關(guān)于“肺結(jié)核的輔助檢查-2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)高頻考點及試題”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家學習，在此醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

肺結(jié)核的輔助檢查

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】肺結(jié)核的輔助檢查

1.胸部X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核及肺結(jié)核分型，不同類型肺結(jié)核有不同胸部X線表現(xiàn)。

（1）原發(fā)性肺結(jié)核：胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

（2）血行播散型肺結(jié)核：X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：X線表現(xiàn)特點為多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。①浸潤性肺結(jié)核：小片狀或斑片癥陰影，可融合形成空洞，滲出性病變易吸收；②空洞性肺結(jié)核：可出現(xiàn)空洞不閉合，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，稱為“凈化空洞”；③結(jié)核球：結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶；④干酪樣肺炎：蟲蝕樣空洞；⑤纖維空洞性肺結(jié)核：肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。

2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：包括痰涂片（抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等是確診肺結(jié)核的金標準。

3.結(jié)核菌素試驗：目前世界衛(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯(lián)合會推薦使用的結(jié)核菌素是純蛋白衍生物（PPD）。

（1）注射方法：選擇PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，注射48——72h后測量和記錄反應(yīng)面積，觀察反應(yīng)結(jié)果。

（2）結(jié)果判斷：標準硬結(jié)直徑≤5mm為陰性（-），5——9mm為一般陽性（+），10——19mm為中度陽性（++），≥20mm或不足20mm但有水泡或壞死為強陽性（+++）。

（3）臨床意義：①陰性：常見于未曾感染過結(jié)核分枝桿菌或還處于結(jié)核感染早期（4——8周）或血型播散型肺結(jié)核等重癥結(jié)核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者、HIV（+）或惡性腫瘤者以及結(jié)節(jié)病者等；②陽性：成人如果結(jié)合菌素試驗強陽性，說明體內(nèi)有活動性結(jié)核，3歲以下兒童，+——+++均表明活動性結(jié)核。

4.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進行病理學檢查和進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標本行病原學檢查,也可經(jīng)支氣管肺活檢獲取標本檢查。

5.γ干擾素釋放試驗：通過特異性抗原ESAT-6和GFP-10與全血細胞共同孵育，然后檢測γ干擾素水平或采用酶聯(lián)免疫斑點試驗測量計數(shù)分泌γ干擾素的特異性T淋巴細胞，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染，因此，診斷結(jié)核感染的特異性明顯高于PPD試驗，但由于成本高等原因，目前主要用于研究評價工作。

【進階攻略】

每年考試的重中之重，該知識點的兩個必考點為X線表現(xiàn)和結(jié)核菌素試驗，其中所有的內(nèi)容都可以當成考點進行考核，考試題型可以多樣化。而痰涂片（抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是確診的金標準也必須熟練掌握，若考到此點，基本是送分題。

【易錯易混辨析】

結(jié)核菌素試驗陽性，表示受試者曾經(jīng)受到過結(jié)核菌感染或已經(jīng)接種過卡介苗，但不能判定其是否患有結(jié)核病。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.判斷肺結(jié)核傳染性最主要的依據(jù)是

A.血沉增快

B.胸部X線片顯示空洞性病變

C.結(jié)核菌素試驗陽性

D.痰涂片找到抗酸桿菌

E.反復(fù)痰中帶血

2.判斷PPD試驗的結(jié)果是依據(jù)

A.24——72小時測量皮膚紅斑直徑

B.12——24小時測量皮膚硬結(jié)直徑

C.48——72小時測量皮膚紅斑直徑

D.24——48小時測量皮膚紅斑直徑

E.48——72小時測量皮膚硬結(jié)直徑

3.肺結(jié)核空洞和肺膿腫空洞最可靠的鑒別診斷方法是

A.痰的性狀

B.肺部體征

C.胸部X線檢查

D.痰細菌學檢查

E.外周血細胞檢查

二、A2型選擇題

1.男，35歲。低熱伴咳嗽3周，咳少量白痰。使用多種抗生素治療無效。胸部X線片示右下葉背段斑片狀影，有多個不規(guī)則空洞，無液平面。為明確診斷，應(yīng)首先進行的檢查是

A.痰涂片革蘭染色

B.痰涂片抗酸染色

C.支氣管鏡

D.痰真菌培養(yǎng)

E.胸部CT

三、A3/4型選擇題

女性，30歲，乏力、食欲減退、咳嗽1個月，低熱、盜汗1周，胸片示右肺上葉尖段片狀模糊陰影伴空洞形成。查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征。

1.以下最不應(yīng)遺忘的檢查是

A.痰細菌培養(yǎng)

B.痰抗酸染色

C.末梢血白細胞計數(shù)

D.上消化道造影

E.呼吸功能檢查

2.診斷可能性最大的是

A.肺炎球菌肺炎

B.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

C.支氣管肺癌

D.肺膿腫

E.浸潤型肺結(jié)核

3.若痰找抗酸桿菌陽性，應(yīng)首選的治療是

A.先鋒霉素Ⅳ號

B.手術(shù)切除病變

C.對癥處理

D.雷米封+乙胺丁醇+利福平

E.青霉素+丁胺卡那霉素

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌即提示活動性肺結(jié)核，存在傳染性。

2.E

【答案解析】人群普查時，PPD試驗是在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，48——72小時測量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性；5——9mm為弱陽性；10——19mm為陽性反應(yīng)；20mm以上或局部發(fā)生水泡或壞死反應(yīng)為強陽性。

3.D

【答案解析】肺結(jié)核和肺膿腫均可引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，肺膿腫可有咳黏液痰或膿性痰，肺結(jié)核多咳黏液痰。兩種病變在體征上均可表現(xiàn)為炎癥部位叩診濁音或?qū)嵰?，局部呼吸音減低和濕性啰音。X線胸片上均可表現(xiàn)為空洞形成和纖維組織增生。肺結(jié)核外周血白細胞一般正常，急性肺膿腫外周血白細胞升高，慢性肺膿腫正?；蛏?。因此，以上均不能作為鑒別肺結(jié)核和肺膿腫的診斷依據(jù)。如痰中找到結(jié)核桿菌則可確診肺結(jié)核，而痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)需氧和厭氧菌對肺膿腫也有診斷意義。答案D提示痰細菌學檢查可作為鑒別肺結(jié)核和肺膿腫的診斷依據(jù)。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌即提示活動性肺結(jié)核，存在傳染性。

三、A3/4型選擇題

1.B

2.E

3.D

【答案解析】患者年輕女性，表現(xiàn)為非急性感染癥狀，胸片示右上肺尖段片狀陰影并有空洞形成，此部位為結(jié)核好發(fā)部位，痰涂片檢查是必須做的，這不僅涉及診斷問題，還涉及預(yù)防、隔離傳染源的問題；對本患者診斷可能性最大的是浸潤型肺結(jié)核，本型結(jié)核是最常見的一種類型，本例X線胸片可見右上葉尖段片狀陰影伴空洞形成是由于當機體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)核菌進入肺部時，病灶干酪樣壞死、液化，進而可形成空洞；正規(guī)的抗結(jié)核治療，D項是正確的選擇?；颊咭颜业娇顾釛U菌，就不應(yīng)再單用先鋒霉素Ⅳ號；浸潤型結(jié)核尚未藥物治療不選擇手術(shù)切除；僅對癥或不正規(guī)治療是錯誤的。

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