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急性腎衰竭

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】急性腎衰竭

急性腎衰竭（ARF）現(xiàn)稱急性腎損傷（AKI）。

1.急性腎衰竭的病因及分類

（1）腎前性急性腎衰竭——血容量減少（體液丟失和出血）、有效動(dòng)脈血容量減少、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變等。

（2）腎后性急性腎衰竭——急性尿路梗阻。

（3）腎性急性腎衰竭——腎實(shí)質(zhì)損傷（腎缺血、腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞）。

2.ATN——急性腎小管壞死

（1）病因：①缺血——腎前性氮質(zhì)血癥；②毒素。

（2）臨床表現(xiàn)

1）起始期——無明顯腎實(shí)質(zhì)損傷。

2）維持期——少尿期：典型的7——14天。

多數(shù)＜400ml/d，稱少尿型。也有＞400ml/d——非少尿型。

①消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)；

②呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、血液系統(tǒng)。

感染——主要死因之一；嚴(yán)重者：多臟器衰竭。

血肌酐、尿素氮上升，腎小球?yàn)V過率（肌酐清除率）下降。

電解質(zhì)異常：①代酸；②高鉀血癥——少尿期的重要死因；③低鈉血癥；④低鈣高磷血癥。

3）恢復(fù)期——多尿期：

每日可達(dá)3000——5000ml，持續(xù)1——3周。尿比重偏低。

3.診斷

診斷：尿量明顯減少+腎功能急劇惡化（血肌酐每日上升≥44.2μmol/L）。

AKI的標(biāo)準(zhǔn)是48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升≥26.5μmol/L。

4.透析療法的指征

①急性肺水腫；②血鉀≥6.5mmol/L；③血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥442μmol/L；④高分解狀態(tài)：血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol/L，血鉀每日上升1mmol/L；⑤無尿2天或少尿4天；⑥酸中毒：pH＜7.25或二氧化碳結(jié)合力＜13mmol/L。

整理版

①急性肺水腫；

②無尿2天以上或少尿4天；

③高鉀血癥，鉀≥6.5mmol/L，或每日上升≥ 1mmol/L；

④酸中毒：pH＜7.25，二氧化碳結(jié)合力＜13mmol/L；

⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每天升高≥8.9mmol/L；

⑥血肌酐≥442μmol/L或每天升高≥ 176.8μmol/L。

5.治療：

（1）起始期

預(yù)防及治療基礎(chǔ)病。

小劑量多巴胺——改善腎血流。

（2）維持期

①營養(yǎng)療法：每日熱量30——45kcal，蛋白質(zhì)0.6——1.2g/kg。

②限制水鈉攝入，量出為入。

③糾正電解質(zhì)紊亂。

④糾正代謝性酸中毒。

⑤控制心力衰竭。

⑥治療貧血和出血。

⑦預(yù)防和治療感染。

⑧透析療法——指征——重要考點(diǎn)！

【補(bǔ)充TANG】高鉀血癥的治療——核心考點(diǎn)！注意細(xì)節(jié)！

血鉀≥6.5mmol/L，心電圖QRS波增寬時(shí)，緊急處理：

鈣劑：10%葡萄糖酸鈣，稀釋后靜脈緩慢（5min）注射；

11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉靜滴；

50%葡萄糖50ml——100ml＋普通胰島素6——12U，緩慢靜注；

口服離子交換樹脂。

透析——以上措施無效，或?yàn)楦叻纸獯x型，是最有效的治療。

（3）恢復(fù)期

維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。

【進(jìn)階攻略】

掌握急性腎衰竭死亡的主要病因是感染，透析指征必考，診斷沒有難點(diǎn)；熟悉病因分類，也可以作為考點(diǎn)考核。另外，高鉀血癥也是該知識點(diǎn)的重要考核內(nèi)容。考試題型多為A1和A2型題，病例分析串題并不多見，掌握以上知識點(diǎn)所有問題即可迎刃而解。每年考核1——3分。

【易錯(cuò)易混辨析】

急性腎衰的判斷、透析的指證及高血鉀的處理為重要考點(diǎn)。

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