【葉冬】臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精品課-預(yù)防醫(yī)學(xué)科目重點(diǎn)/考點(diǎn)精講

2019-01-03 13:58 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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社區(qū)公共衛(wèi)生傳染病的預(yù)防與控制是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師預(yù)防醫(yī)學(xué)科目的重點(diǎn)內(nèi)容，今天我們一切看看網(wǎng)校專業(yè)師資葉冬老師是如何講解這個(gè)知識(shí)點(diǎn)的：

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精品課

【社區(qū)公共衛(wèi)生傳染病的預(yù)防與控制】

一、傳染病預(yù)防控制的策略與措施

1.傳染病預(yù)防控制策略

（1）預(yù)防為主：傳染病的預(yù)防就是在疫情尚未出現(xiàn)，針對(duì)可能暴露于病原體并發(fā)生傳染病的易感人群或傳播途徑采取措施。包括：

①加強(qiáng)人群免疫；

②改善衛(wèi)生條件；

③加強(qiáng)健康教育。

（2）加強(qiáng)傳染病監(jiān)測(cè)。

（3）建立傳染病預(yù)警制度。

（4）加強(qiáng)傳染病預(yù)防控制管理。包括：

①制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范；

②加強(qiáng)血液及血液制品、生物制品、病原生物有關(guān)的生物標(biāo)本等的管理；

③加強(qiáng)對(duì)從事傳染病相關(guān)工作人員的培訓(xùn)。

（5）傳染病的全球化控制。

2.傳染病預(yù)防控制措施傳染病的預(yù)防措施包括傳染病報(bào)告和針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群的多種預(yù)防措施。

傳染病報(bào)告	任何人發(fā)現(xiàn)傳染病患者或者疑似傳染病患者時(shí)，都應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或疾控中心報(bào)告
針對(duì)傳染源措施	患者	應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療
	病原攜帶者	應(yīng)做好登記、管理和隨訪至其病原體檢查2～3次陰性后
	接觸者	接觸者應(yīng)接受檢疫，包括留驗(yàn)；醫(yī)學(xué)觀察；應(yīng)急接種和藥物預(yù)防
	動(dòng)物傳染源	危害大但經(jīng)濟(jì)價(jià)值不大的	徹底消滅
		危害大的病畜或野生動(dòng)物	捕殺、焚燒或深埋
		危害不大且有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的	予以隔離治療
針對(duì)傳播途徑的措施	必須采取有效的措施，去除和殺滅病原體
針對(duì)易感者的措施	免疫預(yù)防；藥物預(yù)防；個(gè)人防護(hù)

二、計(jì)劃免疫

【慢性非傳染性疾病的預(yù)防與管理】

概述	計(jì)劃免疫	根據(jù)疫情監(jiān)測(cè)和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定的免疫程序，有計(jì)劃地進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群免疫水平，達(dá)到控制乃至最終消滅相應(yīng)傳染病的目的
	預(yù)防接種	將抗原或抗體注入機(jī)體，使人體獲得對(duì)某些疾病的特異性抵抗力，從而保護(hù)易感人群，預(yù)防傳染病發(fā)生
	免疫制劑	用于預(yù)防接種的生物制品
預(yù)防接種的種類	人工自動(dòng)免疫	使宿主對(duì)相應(yīng)傳染病產(chǎn)生特異免疫抵抗力的方法，稱為人工自動(dòng)免疫或人工主動(dòng)免疫（打疫苗主動(dòng)產(chǎn)生抗體的過程）
	人工被動(dòng)免疫	含有抗體的血清或其制劑直接注入機(jī)體，使機(jī)體立即獲得抵抗某種傳染病的能力的方法（打免疫球蛋白馬上讓人產(chǎn)生抗體）
	被動(dòng)自動(dòng)免疫	在實(shí)施被動(dòng)免疫的同時(shí)，進(jìn)行疫苗接種，使機(jī)體迅速獲得自身特異性抗體，產(chǎn)生持久的免疫力（即打免疫球蛋白又打疫苗）

免疫規(guī)劃的內(nèi)容	70年代中期	“四苗防六病”，對(duì)七歲以下兒童進(jìn)行卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)糖丸、百白破三聯(lián)和麻疹疫苗的免疫
	1992年	新增乙型肝炎疫苗，變成“五苗防七病”
	2016年5月1日	停用三價(jià)脊灰減毒活疫苗（tOPV），用二價(jià)脊灰減毒活疫苗（bOPV）替代tOPV，并將脊灰滅活疫苗（IPV）納入國(guó)家免疫規(guī)劃
免疫程序	指兒童應(yīng)該接種疫苗的先后次序、起始月（年）齡、劑量、間隔時(shí)間和要求，以達(dá)到合理使用疫苗的目的
疫苗的效果評(píng)價(jià)	測(cè)定接種后人群抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率、抗體平均滴度和抗體持續(xù)時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)，還可用隨機(jī)對(duì)照雙盲的現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)結(jié)果來(lái)計(jì)算疫苗保護(hù)率和效果指數(shù)
考核	建卡率；接種率；四苗覆蓋率；冷鏈設(shè)備完好率

一、主要慢性非傳染性疾?。。┝餍鞋F(xiàn)狀與防治策略

慢性非傳染性疾病概念	是一組起病時(shí)間長(zhǎng)，缺乏明確的病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱（如冠心病、腦卒中、腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）
慢性非傳染性疾病特點(diǎn)	高發(fā)病率、高死亡率；主要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷提高；慢性病的疾病譜發(fā)生變化；疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)

慢性病防治防治的原則

1.在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢病的4種共同的危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、不健康飲食、靜態(tài)行為方式），進(jìn)行生命全程預(yù)防；
2.三級(jí)預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施；
3.全人群策略和高危人群策略并重；
4.改變傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)服務(wù)內(nèi)容、方式向包括鼓勵(lì)患者共同參與，促進(jìn)和支持患者自我管理，加強(qiáng)患者定期隨訪，加強(qiáng)與社區(qū)、家庭合作等內(nèi)容的創(chuàng)新性慢性病保健模式發(fā)展；PS：社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)
5.加強(qiáng)社區(qū)慢性非傳染性疾病防治的行動(dòng)；
6.改變行為危險(xiǎn)因素預(yù)防慢性病時(shí)，應(yīng)以生態(tài)健康促進(jìn)模式及科學(xué)的行為改變理論為指導(dǎo)，建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目

慢性病防治的基本原則不包括

A.高危人群為主

B.三級(jí)預(yù)防并重

C.生命全程預(yù)防

D.以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)

E.以健康教育和健康促進(jìn)為主要手段

『正確答案』A

慢性非傳染性疾病防治的策略	全人群策略	政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策用多種手段控制主要危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少疾病的發(fā)生與流行，屬一級(jí)預(yù)防的范疇
慢性非傳染性疾病防治的策略	高危人群策略	對(duì)高危人群進(jìn)行的三級(jí)預(yù)防，危險(xiǎn)因素干預(yù)

二、慢性非傳染性疾病的管理

1.疾病管理

概念	一種通過整合性醫(yī)療資源的介入與溝通來(lái)提高患者自我管理效果的管理系統(tǒng)
工作模式	針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段采取不同的措施，提供不同的服務(wù)，對(duì)疾病采取“全程的管理”
優(yōu)點(diǎn)	從根本上控制醫(yī)療保健的成本，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源

2.慢性非傳染性疾病（慢性?。┕芾淼脑瓌t

慢性病管理概述	指導(dǎo)思想	生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式
	參與人員	慢性病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員
	針對(duì)人群	健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理
	目的	達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的
慢病管理的支持體系	衛(wèi)生行政部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共投入和規(guī)模；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度；建立資源整合的完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺(tái)
慢性病管理的要素	建立有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作；完善初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)；建立各部門的協(xié)作；建立信息系統(tǒng)平臺(tái)；醫(yī)生培訓(xùn)；患者健康教育和患者的自我管理

3.慢性病自我管理（潛在的考試熱點(diǎn)）

慢性病自我管理	指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)
慢性病自我管理的內(nèi)容	三大管理任務(wù)	所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）；角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往）；情緒的管理（憤怒、對(duì)未來(lái)?yè)?dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）
慢性病自我管理的內(nèi)容	5種基本自我管理技能	A.解決問題的技能； B.決策技能； C.尋找和利用社區(qū)資源的能力 D.建立良好醫(yī)患關(guān)系的技能 E.目標(biāo)設(shè)定與采取行動(dòng)的技能

慢性病自我管理的三大任務(wù)是

A.醫(yī)療和行為管理、情緒管理、時(shí)間管理

B.情緒管理、角色管理、時(shí)間管理

C.醫(yī)療和行為管理、情緒管理、角色管理

D.費(fèi)用管理、情緒管理、時(shí)間管理

E.醫(yī)療和行為管理、情緒管理、費(fèi)用管理

『正確答案』C

成功實(shí)施慢性病自我管理的要素	患者自我管理	有效的自我管理能幫助患者及其家人堅(jiān)持治療方案以盡可能穩(wěn)定癥狀、降低并發(fā)癥及因慢性病所致的失能。不僅提高服務(wù)效率，也能提高效果
	社區(qū)對(duì)患者自我管理的支持	開展慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目，培訓(xùn)患者的自我管理能力
	醫(yī)生的支持	日常自我管理活動(dòng)的支持、指導(dǎo)（評(píng)估、幫助患者解決問題、確定管理目標(biāo)及記管理日記等；有效的臨床管理；準(zhǔn)確的診療計(jì)劃；緊密的隨訪
	支持醫(yī)生對(duì)慢病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變	A.為創(chuàng)新性服務(wù)（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激勵(lì)機(jī)制； B.調(diào)整服務(wù)提供方式，確保有效果、有效率的臨床服務(wù)及對(duì)自我管理支持； C.促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供符合科學(xué)證據(jù)及患者選擇的服務(wù)； D.建立信息系統(tǒng)，利用患者及人群數(shù)據(jù)來(lái)幫助提高服務(wù)質(zhì)量及效率

【環(huán)境衛(wèi)生】

一、環(huán)境衛(wèi)生的概念

環(huán)境	概念	以人類為中心的外部世界的總和，它包括自然環(huán)境，還包括人類生活居住的社會(huì)環(huán)境
	分類	自然環(huán)境	原生環(huán)境	指天然形成的，未被人為活動(dòng)影響的自然環(huán)境條件
			次生環(huán)境	人類生產(chǎn)、生活以及社會(huì)交往等活動(dòng)使天然形成的環(huán)境條件發(fā)生了改變的自然環(huán)境，如生活環(huán)境與生產(chǎn)環(huán)境
			地方病	生物地球化學(xué)性疾?。ǖ胤讲。┤绶卸?，因?yàn)榈厍蛟胤植疾痪?/span>
		社會(huì)環(huán)境	人類在生產(chǎn)、生活和社會(huì)交往等活動(dòng)過程中建立起來(lái)的上層建筑體系，它由各種非物質(zhì)因素組成。包括生產(chǎn)關(guān)系、階級(jí)關(guān)系與社會(huì)人際關(guān)系等
環(huán)境衛(wèi)生	概念	以人類及其周圍的環(huán)境為對(duì)象，闡明環(huán)境因素對(duì)人群健康影響的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，并通過識(shí)別、評(píng)價(jià)、利用或控制與人群健康有關(guān)的各種環(huán)境因素，達(dá)到保護(hù)和促進(jìn)人群健康的目的

二、環(huán)境污染及其來(lái)源

環(huán)境污染	概念	人為的或自然的原因，各種污染物進(jìn)入環(huán)境，使環(huán)境的組成與性質(zhì)發(fā)生改變，擾亂了生態(tài)平衡，對(duì)人類健康造成了直接的或間接的或潛在的有害影響
	衍生概念	A.嚴(yán)重的環(huán)境污染危害稱為公害 B.環(huán)境嚴(yán)重污染引起的地區(qū)性疾病稱公害病
	污染源	概念	向環(huán)境排放有害物質(zhì)或?qū)Νh(huán)境產(chǎn)生有害影響的場(chǎng)所或設(shè)備與裝置
		類別	生產(chǎn)性污染源；生活性污染源；交通運(yùn)輸性污染源；其他污染源等
	污染物	概念	進(jìn)入環(huán)境并引起環(huán)境污染的有害物質(zhì)
		分類	化學(xué)性污染物；物理性污染物；生物性污染物
		一次污染物	指從污染源直接進(jìn)入環(huán)境，其理化性質(zhì)未發(fā)生改變的污染物
		二次污染物	是指排入到環(huán)境中的一次污染物在環(huán)境物理、化學(xué)、生物因素作用下本身發(fā)生變化，或在環(huán)境中與其他化學(xué)物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，形成理化性質(zhì)與一次污染物不同的新污染物

環(huán)境有害物質(zhì)的來(lái)源	空氣污染	概念	人為或自然原因，使一種或多種污染物混入大氣中，并達(dá)到一定濃度，超過大氣的自凈能力，對(duì)動(dòng)植物產(chǎn)生不良影響的空氣狀況
		來(lái)源	生活環(huán)境產(chǎn)生的有害物質(zhì)；職業(yè)環(huán)境產(chǎn)生的有害物質(zhì)；交通運(yùn)輸產(chǎn)生的有害物質(zhì)
		光化學(xué) 煙霧	大氣中存在的碳?xì)浠锖偷趸锏?/span>在強(qiáng)烈日光紫外線作用下，經(jīng)過一系列光化學(xué)反應(yīng)而生成的淺藍(lán)色煙霧（屬于二次污染物）

環(huán)境有害物質(zhì)的來(lái)源	水污染	概念	由于人為或自然原因，使一種或多種污染物進(jìn)入水體，并達(dá)到一定濃度，對(duì)動(dòng)植物產(chǎn)生不良影響的水體狀況
	水污染	來(lái)源	工業(yè)廢水、農(nóng)業(yè)污水和生活污水，也可源于自然因素
	土壤污染	概念	指在人類生產(chǎn)和生活活動(dòng)中排出的有害物質(zhì)進(jìn)入土壤中，直接或間接危害人畜健康的現(xiàn)象
		來(lái)源	工業(yè)污染；生活污染；農(nóng)業(yè)污染
		污染方式	氣型污染；水型污染；固體廢棄物型污染

炎熱夏季的某一天，氣壓很低，強(qiáng)烈陽(yáng)光照射著交通繁忙的城市，一些居民突然出現(xiàn)了不同程度的眼睛紅腫、流淚、咽痛、喘息、咳嗽、呼吸困難、頭痛、胸悶等癥狀，導(dǎo)致出現(xiàn)這些癥狀可能的原因

A.CO急性中毒

B.煤煙型煙霧

C.光化學(xué)煙霧

D.附近火山噴發(fā)煙霧

E.某種傳染病流行

『正確答案』C

三、環(huán)境有害因素對(duì)健康的危害

1.環(huán)境有害物質(zhì)對(duì)健康影響的因素污染物對(duì)健康損害的性質(zhì)與程度主要取決于污染物、機(jī)體和環(huán)境三方面因素的聯(lián)合效應(yīng)。

（1）污染物因素：

①污染物的理化性質(zhì)；

②污染物的作用劑量（暴露濃度或強(qiáng)度）；

③污染物的作用時(shí)間。

1）劑量-效應(yīng)關(guān)系：對(duì)個(gè)體而言，指化學(xué)物質(zhì)的攝入量與攝入該化學(xué)物質(zhì)的生物機(jī)體呈現(xiàn)某種生物學(xué)效應(yīng)程度之間的關(guān)系。

2）劑量-反應(yīng)關(guān)系：是對(duì)群體而言，指一定劑量的化學(xué)物質(zhì)與在接觸其有害作用的群體中呈現(xiàn)某一生物學(xué)效應(yīng)并達(dá)到一定程度的個(gè)體在群體中所占比例的關(guān)系。當(dāng)不能獲得劑量時(shí)，常用暴露水平-反應(yīng)關(guān)系來(lái)代表劑量-反應(yīng)關(guān)系。

附表：劑量-效應(yīng)關(guān)系與劑量-反應(yīng)關(guān)系

劑量-效應(yīng)關(guān)系	劑量-反應(yīng)關(guān)系
針對(duì)對(duì)象	個(gè)體	群體
研究重點(diǎn)	攝入量與生物學(xué)效應(yīng)之間的關(guān)系	一定劑量的化學(xué)物質(zhì)對(duì)群體所產(chǎn)生的效應(yīng)，并統(tǒng)計(jì)受到影響的群體占總?cè)后w的比例——看率
舉例	一個(gè)人吃藥，藥吃的越多，中毒反應(yīng)越重	一群人吃藥，分別以10mg，20mg，30mg藥品吃下去，計(jì)算產(chǎn)生效應(yīng)的人群占總?cè)巳旱谋戎捣謩e為10%，20%，30%

在環(huán)境衛(wèi)生評(píng)價(jià)中，劑量-反應(yīng)關(guān)系是指

A.不同的暴露引起不同的疾病規(guī)律

B.暴露人群分布變化的規(guī)律

C.人群發(fā)病率隨暴露因素劑量的增加而呈規(guī)律性變化

D.隨暴露量增加引起個(gè)體效應(yīng)嚴(yán)重程度不同的規(guī)律

E.人群健康效應(yīng)所發(fā)生的規(guī)律性變化

『正確答案』C

（2）機(jī)體因素：影響污染物健康危害的機(jī)體因素（又稱機(jī)體易感性）主要有：

①健康狀況；

②生理狀況；

③遺傳因素；

④營(yíng)養(yǎng)條件等。

（3）多種環(huán)境有害因素的聯(lián)合效應(yīng)：多種環(huán)境有害物質(zhì)（主要是化學(xué)物）的聯(lián)合作用一般有：

①相加作用；

②協(xié)同作用；

③增強(qiáng)作用；

④拮抗作用；

⑤單獨(dú)作用。

2.環(huán)境有害因素對(duì)健康的危害

危害類型		所致疾病	備注
直接危害	急性中毒	煙霧事件	分為煤煙型煙霧事件和光化學(xué)煙霧事件
	慢性炎癥	結(jié)膜炎、咽喉炎、COPD	長(zhǎng)期吸入大氣污染物引起
	變態(tài)反應(yīng)	變態(tài)反應(yīng)性疾病如哮喘	甲醛、SO₂，某些洗滌劑具有致敏作用
	非特異性疾病	易患感冒等呼吸系統(tǒng)疾病	嚴(yán)重污染地區(qū)居民唾液溶菌酶、SIgA含量降低
	致癌作用	肺癌，胸膜間皮瘤等	苯并芘、石棉、鎳、鉻等的致癌作用
間接危害	溫室效應(yīng)	傳染病、寄生蟲病、食物中毒	溫室氣體包括CO₂、甲烷、O₃、氯氟烴
	形成酸雨	呼吸道慢性炎癥	大氣中SO₂、NO_X等污染物溶于水汽中
	破壞臭氧層	皮膚癌	紫外線照射使皮膚老化、免疫功能抑制
室內(nèi)空氣污染	CO	組織缺氧、動(dòng)脈硬化、心絞痛、心梗等	CO與Hb結(jié)合成HbCO，失去攜帶氧的能力
	甲醛	頭暈、惡心、流淚、畏光、噴嚏、咳嗽、哮喘、致癌等	甲醛對(duì)上呼吸道的刺激作用，及致敏作用
	香煙煙霧	肺癌、COPD等	有害物質(zhì)為尼古丁、焦油、多環(huán)芳香烴

四、環(huán)境污染物的危害度評(píng)價(jià)（預(yù)防醫(yī)學(xué)第六版P293）

有害物質(zhì)的危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)包括：

A.危害鑒定：危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)的第一步，評(píng)價(jià)化學(xué)物是否對(duì)機(jī)體健康產(chǎn)生有害效應(yīng)

B.暴露評(píng)價(jià)：人群對(duì)某化學(xué)物暴露的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間

C.劑量-反應(yīng)關(guān)系評(píng)定：危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容，判斷暴露水平與健康效應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系

D.危險(xiǎn)度特征分析：危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)的最后一個(gè)階段，綜合上述三個(gè)階段的結(jié)果，從而確定有害物質(zhì)對(duì)人群有害效應(yīng)發(fā)生率的估計(jì)值

環(huán)境污染物危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)中的暴露評(píng)價(jià)可以估計(jì)

A.某化學(xué)物在環(huán)境介質(zhì)中的濃度

B.某化學(xué)物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害的程度

C.某化學(xué)物是否對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害

D.危險(xiǎn)物特征

E.人群對(duì)某化學(xué)物暴露的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間

『正確答案』E

五、環(huán)境有害因素的預(yù)防與控制

包括制定并完善環(huán)境保護(hù)法律和法規(guī)；強(qiáng)化環(huán)境管理，依法進(jìn)行監(jiān)督；加強(qiáng)環(huán)境科學(xué)技術(shù)研究，采用先進(jìn)的污染防治技術(shù)；開展環(huán)境教育，提高全民環(huán)境意識(shí)。

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