【概述】

　　風疹（rubella，German measles）是由風疹病毒引起的一種常見的急性傳染病。以發(fā)熱、全身皮疹為特征，常伴有耳后、枕部淋巴結腫大。由于全身癥狀一般較輕，病程短，往往認為本病無關緊要，但是近年來風疹暴發(fā)流行中重癥病例屢有報導。如果孕婦感染風疹，將全嚴重損害胎兒，兒童成人均可發(fā)病。

　　【診斷】

　?。ㄒ唬┰\斷　典型的風疹病人的診斷，主要依據(jù)流行病學史和臨床表現(xiàn)，如前驅期短，上呼吸道炎癥，低熱、特殊斑丘疹，耳后、枕部淋巴結腫痛等，但在流行期間不典型病人和隱型感染患者遠較典型病人為多，對這類病人必須做病毒分離或血清抗體測定，方可以確定診斷。特異性IgM抗體有診斷價值。此IgM抗體于發(fā)病4～8周后消失，只留有IgG抗體。

　　妊娠期懷疑感染風疹的婦女所生嬰兒，不論有無癥狀、體征，均應作風疹病毒分離和測定IgM抗體，陽性者即可診斷為先天性風疹。先天性風疹時特異性IgM抗體與自然感染者不同，胎兒16周齡時，即有他自己的特異的IgM，出生后6個月內持續(xù)升高，此后漸下降，但一歲內均可測得。自母體來的IgG抗體生后數(shù)月時即下降而嬰兒自身的IgG風疹抗體同時持續(xù)上升。

　　風疹視網(wǎng)膜炎往往為診斷先天性風疹的重要甚至唯一的體征。視網(wǎng)膜上常出現(xiàn)棕褐或黑褐色的大小不一的點狀或斑紋狀色素斑點，重癥患者除斑點相大外并伴有黃色晶狀體。視網(wǎng)膜血管常較正常窄細。

　　【治療措施】

　?。ㄒ唬┮话惘煼皩ΠY療法　風疹病人一般癥狀輕微，不需要特殊治療。癥狀較顯著者，應臥床休息，流質或半流質飲食。對高熱、頭痛、咳嗽、結膜炎者可予對癥處理。

　?。ǘ┎l(fā)癥治療　腦炎高熱、嗜睡、昏迷、驚厥者，應按流行性乙型腦炎的原則治療。出血傾向嚴重者，可用腎上腺皮質激素治療，必要時輸新鮮全血。

　?。ㄈ┫忍煨燥L疹　自幼即應有良好的護理、教養(yǎng)，醫(yī)護人員應與病兒父母、托兒所保育員，學校教師密切配合，共同觀察病兒生長發(fā)育情況，測聽力，矯治畸形，必要時采用手術治療青光眼、白內障、先天性心臟病等。幫助學習生活知識，培養(yǎng)勞動能力，以便使其克服先天缺陷。

　　（四）藥物治療　除對癥治療外，干擾素、病毒唑等似有助于減輕病情。

　　【病原學】

　　風疹病毒是RNA病毒，屬于披膜病毒科（togavirus）是限于人類的病毒。電鏡下多呈球形，直徑50～70nm的核心，風疹病毒的抗原結構相當穩(wěn)定，現(xiàn)知只有一種抗原型。風疹病毒可在胎盤或胎兒體內（以及出生后數(shù)月甚至數(shù)年）生存增殖，產生長期，多系統(tǒng)的慢性進行性感染。本病毒可在兔腎，乳田鼠腎、綠猴腎、兔角膜等細胞培養(yǎng)中生長，能凝集雞、鴿、鵝和人“O”型紅細胞。病毒在體外的生活力弱，對紫外線、乙醚、氯化銫、去氧膽酸等均敏感。pH〈3.0可將其滅活。本病毒不耐熱，56℃30分鐘，37℃1.5小時均可將其殺死，4℃保存不穩(wěn)定，最好保存在-60～-70℃可保持活力3個月，干燥冰凍下可保存9個月。

　　【發(fā)病機理】

　　患者感染風疹后，風疹病毒首先在上呼吸道粘膜及頸淋巴結生長增殖，然后進入血循環(huán)引起病毒血癥，播散至全身淋巴組織引起淋巴結腫大，病毒直接損害血管內皮細胞發(fā)生皮疹。目前多認為皮疹是由于風疹病毒引起的抗原抗體復合物造成真皮上層的毛細血管炎癥所致。本病病情比較輕，病理發(fā)現(xiàn)不多，皮膚和淋巴結呈急性、慢性非特異性炎癥。風疹病毒可引起腦炎、腦組織水腫，非特異性血管周圍浸潤、神經(jīng)細胞變性及輕度腦膜反應，也可感染地數(shù)十年后由于慢性持續(xù)性病變而導致慢性全腦炎。

　　先天性風疹的發(fā)病原理還不太清楚，已知孕婦感染風疹后，風疹病毒可于病毒血癥階段隨血流感染胎盤最后感染胎兒。胎盤絨毛膜被感染后有較持久的小血管和毛細血管壁廣泛受累的現(xiàn)象。母親越在孕齡早期被感染風疹，胎兒被感染的機會越多，孕齡第1個月時，10%～30%，第3個月時5%～20%，第4個月時1%～5%，以后仍可能有少數(shù)胎兒被感染。由于胎兒、特別被風疹病毒感染后的胎兒更缺乏細胞免疫功能及不產生干擾素等事實，因此使風疹病毒在體內長期廣泛存在，并隨胎兒細胞分裂增生時病毒又侵入下一代細胞，不斷增殖傳代，因此形成持續(xù)地、多器官的全身感染，并由此產生多樣的先天性缺陷癥狀，故稱為先天性風疹綜合征（congenital rubella syndrome，CRS）。最多見的癥狀有白內障、神經(jīng)性耳聾、先天性心臟病、腦膜腦炎、心肌壞死、間質肺炎、巨細胞肝炎、腎炎、尿道下裂等。此類新生兒出生后持續(xù)排病毒數(shù)月甚至數(shù)年。也有不少生未出現(xiàn)明顯癥狀，但經(jīng)血清學檢查證明胎內時已被風疹病毒感染。近年研究一再揭示先天性風疹患兒常有進行性異常免疫反應。

　　【流行病學】

　?。ㄒ唬﹤魅驹础〔∪耸俏ㄒ坏膫魅驹矗▉喤R床型或隱型感染者，其實際數(shù)目比發(fā)病者高，因此是易被忽略的重要傳染源。傳染期在發(fā)病前5～7天和發(fā)病后3～5天，起病當天和前一天傳染性最強。病人口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便等中均可分離出病毒。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩健∫话銉和c成人風疹主要由飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人與人之間密切接觸也可經(jīng)接觸傳染。胎內被感染的新生兒，特別咽部可排病毒數(shù)周、數(shù)月甚至1年以上，因此通過污染的奶瓶、奶頭、衣被尿布及直接接觸等感染缺乏抗體的醫(yī)務、家庭成員，或引起嬰兒室中傳播。胎兒被感染后可引起流產、死產、早產或有多種先天畸形的先天性風疹。

　?。ㄈ┮赘腥巳骸”静∫话愣嘁娪?～9歲的兒童，上海1993年春夏風疹暴發(fā)流行，發(fā)病率高達451.57/10萬其中10～14歲最高，次之為5～9歲。流行期中青年、成人和老人中發(fā)病也不少見。我國自80年代后期至今有多處地方流行。近年用血凝抑制抗體檢測法測風疹抗體，杭州報告小兒和成人中抗體陽性率為98%，21歲以上女性100%；上海育齡婦婦女中為97.5%，北京為99.28%.世界各地抗體情況不一致。6個月以下小兒因母體來的被動免疫故很少患病。一次患病后大多有持久免疫。風疹較多見于冬春近年來春夏發(fā)病較多，可在幼兒園、學校、軍隊中流行。80年代以來日本、美國、印度、墨西哥、澳大利亞等均有較大的流行。英國1978～1979年流行高峰時孕婦流產也最多，對該次流行中分娩的嬰兒較長期隨訪，發(fā)現(xiàn)有些癥狀于生后2～3年時才表現(xiàn)出來。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　依感染方式的不同，可分為自然感染性風疹及先天風疹，其表現(xiàn)有不同。

　　自然感染風疹常為隱性感染，皮疹可有，也可缺如，常見并發(fā)癥為關節(jié)痛、關節(jié)炎、腦炎及血小板減少性紫癜。

　　先天性風疹綜合征乃包括：⑴心血管疾病（動脈導管未閉，室缺，肺動脈狹窄）⑵眼部缺陷（白內障，視網(wǎng)膜病，小眼癥，青光眼）⑶耳聾⑷生長遲緩⑸血小板減少性紫癜⑹肝脾腫大⑺黃疸⑻肝炎⑼中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（精神運動遲緩，腦炎，小頭，無菌性腦膜炎）⑽骨疾患（長骨疏松，骨畸形）⑾生殖泌尿系統(tǒng)（隱睪，腎炎）。

　?。ㄒ唬┇@得性風疹（或自然感染的風疹）潛伏期平均為18天（14～21天）。

　　1.前驅期　較短暫，約1～2天，癥狀亦較輕微。低熱或中度發(fā)熱、頭痛、食欲減退、疲倦、乏力及咳嗽、噴嚏、流涕、咽痛、結合膜充血等輕微上呼吸道炎癥。偶伴嘔吐、腹瀉、鼻衄、齒齦腫脹等。部分病人軟腭及咽部可見玫瑰色或出血性斑疹，但頰粘膜光滑，無充血及粘膜斑。

　　一般來說，嬰幼兒患者前驅期癥狀常較輕微，或無前驅期癥狀。而年長兒及成人患者則較顯著，并可持續(xù)5～6天。

　　2.出疹期　通常于發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)皮疹，皮疹初見于面頸部，迅速向下蔓延，1天內布滿軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹。皮疹初起呈細點狀淡紅色斑疹、斑丘疹或丘疹，直徑2～3mm.面部、四肢遠端皮疹較稀疏，部分融合類似麻疹。軀干尤其背部皮疹密集，融合成片，又類似猩紅熱。皮疹一般持續(xù)3天（1～4天）消退，亦有人稱為“三日麻疹”。面部有疹為風疹之特征，少數(shù)病人出疹呈出血性，同時全身伴出血傾向，出疹期掌伴低熱，輕度上呼吸道炎，脾腫大及全身淺表淋巴結腫大，其中尤以耳后、枕部、頸后淋巴結腫大最為明顯，腫大淋巴結輕度壓痛，不融合，不化膿。有時交疹病人脾臟及淋巴結腫大可在出疹前4～10天的淋巴結亦逐漸恢復，但完全恢復正常，常需數(shù)周以后。皮疹消退后一般不會留色素沉著，亦不脫屑。僅少數(shù)重癥病人可有細小糠麩樣脫屑，大塊脫皮則極少見。［醫(yī) 學教育網(wǎng) 搜集整理］

　　無皮疹性風疹：風疹病人可以只有發(fā)熱、上呼吸道炎、淋巴結腫痛，而不出皮疹。也可以在感染風疹病毒后沒有任何癥狀、體征，血清學檢查風疹抗體為陽性，即所謂隱性感染或亞臨床型病人。在不同地區(qū)的流行病調查中發(fā)現(xiàn)顯性感染病人和無皮疹的或隱性感染病人的比例為1∶6～9。

　?。ǘ┫忍煨燥L疹綜合征　胎兒被感染后，重者可導致死胎、流產、早產。輕著可導致胎兒發(fā)育遲緩、出生體重、身長、頭圍、胸圍等均比正常新生兒低，此差距一歲時往往還不能糾正。此類患嬰易有多種畸形，有謂新生兒先天畸形中有5%以上是由于先天性風疹所致。先天畸形或疾病中常見者有白內障、視網(wǎng)膜病、青光眼、虹膜睫狀體炎、神經(jīng)性耳聾、前庭損傷、中耳炎、先天性心臟病、心肌壞死、高血壓、間質肺炎、巨細胞肝炎、肝脾、淋巴結腫大、腎小球硬化、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、腦炎、腦膜炎、小頭畸形、智力障礙等。從先天性風疹患者咽部、血、尿、腦積液內可分離出風疹病毒，陽性率以1歲內為高。也有報告經(jīng)先天感染后，風疹病毒于腦組織內持續(xù)存在達12年，而引起進行性風疹全腦炎。多數(shù)先天性風疹患兒于出生時即具有臨床癥狀，也可于生后數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)進行性癥狀和新的畸形。一歲以后出現(xiàn)的畸形有耳聾、精神動作異常、語言障礙、骨骼畸形等。因此對有先天性風疹可能的小兒自出生后需隨訪至2～3年或4～5年。美國有報道在一次風疹大流行期中出生的4005例新生兒經(jīng)病毒分離或血清學檢查證明先天性風疹＞2%（當?shù)仄綍r新生兒中只有0.1%為先天性風疹）。此4005例中68%為亞臨床型，在新生兒時期無畸形或缺陷癥狀，但期71%在生后頭5年內的隨訪中，在不同時期陸續(xù)出現(xiàn)各種不同的上述先天性風疹癥狀。可見先天性風疹綜合征是風疹病毒感染的嚴重后果。我國近年也有報道在835例早孕婦女中，查出風疹IgM抗體陽性率占1.44%，其中胎兒血風疹IgM抗體陽性率占孕婦感染的62.5%。

　　【并發(fā)癥】

　　風疹一般癥狀多輕，并發(fā)癥少。僅少數(shù)病人可并發(fā)中耳炎、咽炎、支氣管炎、肺炎或心肌炎、胰腺炎、肝炎、消化道出血、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征、急、慢性腎炎等。較重者有下述幾種：

　?。ㄒ唬┠X炎　少見，發(fā)病率為1∶6000，主要見于小兒。一般發(fā)生于出疹后1～7天，有頭痛、嗜睡、嘔吐、復視、頸部強直、昏迷、驚厥、共濟失調、肢體癱瘓等。腦脊液的改變與其他病毒性腦炎相似。病程比較短，多數(shù)患者于3～7天后自愈，少數(shù)可留后遺癥。也可有慢性進行性全腦炎。上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院于1993年風疹流行高峰時收住院的風疹患兒中86%并發(fā)腦炎，有7例重癥昏迷，病程雖然較長但經(jīng)治療均痊愈。

　?。ǘ┬募⊙住』颊咴V胸悶、心悸、頭暈、萎軟，心電圖及心酶譜均有改變。多于1或2周內恢復?？膳c腦炎等其他并發(fā)癥同時存在。

　?。ㄈ╆P節(jié)炎　主要見于成年人，特別是婦女患者，我國已有兒童風疹性關節(jié)炎的報道，發(fā)生原理尚未完全明確，多系病毒直接侵襲關節(jié)腔或免疫反應所致。出疹期間指關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)等紅、腫、痛，關節(jié)腔積液內含單核細胞。有時數(shù)個關節(jié)相繼腫痛，類似風濕性多發(fā)性關節(jié)炎，但多數(shù)能在2～30天內自行消失。

　?。ㄋ模┏鲅獌A向　少見。由于血小板減少和毛細血管通透性增高所致。常在出疹后突然出血，出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點、瘀斑、嘔血、便血、血尿，多數(shù)在1～2周內自行緩解，少數(shù)病人顱內出血可引起死亡。

　　其他可有肝、腎功能異常。［醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　【輔助檢查】

　?。ㄒ唬┲車蟆“准毎倲?shù)減少，淋巴細胞增多，并出現(xiàn)異形淋巴細胞及漿細胞。

　?。ǘ┛焖僭\斷　近來采用直接免疫熒光法查咽拭涂片剝脫細胞中風疹病毒抗原，其診斷價值尚需進一步觀察。

　?。ㄈ┎《痉蛛x　一般風疹病人取鼻咽部分泌物，先天性風疹病人取尿、腦脊液、血液、骨髓等培養(yǎng)于RK-13、Vero或SIRC等傳代細胞，可分離出風疹病毒，再用免疫熒光法鑒定。

　　（四）血清抗體測定　如紅細胞凝集試驗、中和試驗、補體結合試驗和免疫熒光、雙份血清抗體效價增高4倍以上為陽性，其中以紅細胞凝集抑制試驗最常用，因其具有快速、簡便、可靠的優(yōu)點，此抗體在出疹時即出現(xiàn)，1～2周迅速上升，4～12月后降至開始時水平，并可維持終身。風疹特異性分泌型IgA抗體于鼻咽部可查得，有助診斷。也有用斑點雜交法測風疹病毒的RNA以診斷風疹感染。

　　特異性風疹抗體IgM有診斷意義。如果在新生兒期考慮先天性風疹時最好同時檢測母親和嬰兒的標本，并作動態(tài)觀察以判斷新生兒期的感染指標是來自母體的被動獲得性抗體時，風疹抗體隨年齡增長逐漸下降，如隨訪中風疹抗體逐漸升高即為嬰兒已被感染，為此最好多觀察幾項指標。

　　【鑒別診斷】

　?。ǘ╄b別診斷　風疹患者的皮疹形態(tài)介于麻疹與猩紅熱之間，因此應著重對此三種常見的發(fā)熱出疹性疾病進行鑒別診斷。此外，風疹尚需與幼兒急疹、藥物疹、傳染性單核細胞增多癥、腸道病毒感染，如柯薩奇病毒A組中2、4、9、16型及B組中1、3、5型，?？刹《?、9、16型感染相鑒別（參見麻疹章）。先天性風疹綜合征還需與宮內感染的弓形體病、巨細胞病毒感染、單純皰疹病毒感染相鑒別。此三種胎內感染與先天性風疹有相類似的癥狀。

　　【預防】

　　因本病癥狀多輕，一般預后良好，故似不需要特別預防，但先天性風疹危害大，可造成死胎、早產或多種先天畸形，因此預防應著重在先天性風疹。

　?。ㄒ唬└綦x檢疫　病人應隔離至出疹后5天。但本病癥狀輕微，隱性感染者多，故易被忽略，不易做到全部隔離。一般接觸者可不進行檢疫，但妊娠期、特別妊娠早期的婦女在風疹流行期間應盡量避免接觸風疹病人。

　　（二）自動免疫　國際上經(jīng)過十余年來廣泛應用風疹減毒疫苗，均證明為安全有效，接種后抗體陽轉率在95%以上，接種后僅個別有短期發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大及關節(jié)腫痛等反應，免疫后抗體持久性大多可維持在7年以上。接種對象方面不同國家尚不統(tǒng)一，例如美國主張1歲至青春期的青少年，特別是幼兒園和小學中的兒童為主要免疫對象，因為小兒風疹發(fā)病率最多，且可傳播給孕婦等成人。青春期及成年婦女也應接種，先天性風疹已明顯減少。盡管目前關于風疹疫苗病毒株對人體、胎兒的影響了解得不夠，但活疫苗的弱病毒確能通過胎盤感染胎兒導致胎兒畸形，因此孕婦不宜接受此類活疫苗。風疹早已與麻疹、腮腺炎疫苗聯(lián)合使用。取得了良好的效果。目前我國也已制成風疹減毒活疫苗，有的地方已開始使用并將逐步納入計劃免疫執(zhí)行，重點免疫對象中包括婚前育齡婦女，含高中、初中畢業(yè)班女生。

　　免疫球蛋白預防風疹的效果至今尚不肯定。

　　【預后】

　　風疹預后良好。并發(fā)腦膜炎、血小板減少所致顱內出血引起死亡者僅屬偶見。但妊娠初3個月內的婦女患見疹，其胎兒可發(fā)生先天性風疹，引起死產、早產及各種先天性畸形，預后嚴重，故必須重視孕婦的預防措施。