第二節(jié)　剛地弓形蟲

　　剛地弓形蟲（Toxoplasma　gondii Nicolle　& Manceaux，1908）是貓科動物的腸道球蟲，由法國學者Nicolle及Manceaux在剛地梳趾鼠（Ctenodactylus 　gondii）單核細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，蟲體呈弓形，命名為剛地弓形蟲。該蟲呈世界性分布，人和許多動物都能感染，引起人畜共患的弓形蟲病，尤其在宿主免疫功能低下時，可造成嚴重后果，屬機會致病原蟲（opportunistic 　protozoan）。

　　形態(tài)

　　弓形蟲發(fā)育的全過程，可有5種不同形態(tài)的階段：即滋養(yǎng)體、包囊、裂殖體、配子體和卵囊。

　　滋養(yǎng)體　是指在中間宿主在核細胞內(nèi)營分裂繁殖的蟲體，又稱速殖子（tachyzoite）。游離的蟲體呈弓形成月芽形，一端較尖，一端鈍圓；一邊扁平，另一邊較膨隆。速殖子長4～7μm，最寬處2～4μm.經(jīng)姬氏染劑或瑞氏染劑染色后可見胞漿呈藍色，胞核呈紫紅色。核位于蟲體中央，在核與尖端之間有染成淺紅色的顆粒稱副核體。游離蟲體能在螺旋式轉動。細胞內(nèi)寄生的蟲體呈紡錘形或橢圓形，可以內(nèi)二芽殖、二分裂及裂體增殖三種方式不斷繁殖，一般含數(shù)個至十多個蟲體。被個被宿主細胞膜包繞的蟲體集合體稱假包囊（pseudocyst）（圖12－5），增殖至一定數(shù)目時，

圖12－5　弓形蟲在人體內(nèi)寄生的形態(tài)

　　胞膜破裂，速殖子釋出，隨血流至其它細胞內(nèi)繼續(xù)繁殖。電鏡下，速殖子表膜由兩層組成，外層包繞整個蟲體，在側緣向內(nèi)凹陷而成胞口樣微孔，內(nèi)層稍厚，在前端、側端和后端有類錐體（conoid）及極環(huán)（polar 　ring）。類錐體是由一組或幾組向上旋曲而中空的弓形線組成。棒狀體（rhoptry）8～10條呈球棒狀，為腺體樣結構，是類錐體向后延伸的部分。胞核位于蟲體后半部，核仁位置不定，高爾基體常位于核的前沿凹陷處，呈膜囊樣結構；線粒體一至數(shù)個；蟲體還有發(fā)達的粗面內(nèi)質網(wǎng)、溶酶體和核糖體（圖12－6）。當蟲體進行內(nèi)二芽殖分裂時可見到：蟲體內(nèi)細胞器消失，胞核的

圖12－6　弓形蟲速殖子模式圖

　　前沿分裂成2個突起物，逐漸伸展形成2個子核，恢復所有細胞器，蟲體分裂成2個蟲體（圖12－7）。

圖12－7　弓形蟲速殖子內(nèi)二芽殖分裂過程模式圖

　　包囊圓形或橢圓形，直徑自5μm至100μm，具有一層富有彈性的堅韌囊壁。囊內(nèi)滋養(yǎng)體稱緩殖子（bradyzoite）可不斷增殖，內(nèi)含數(shù)個至數(shù)百個蟲體，在一定條件下可破裂，緩殖子重新進入新的細胞形成新的包囊，可長期在組織內(nèi)生存。

　　裂殖體　在貓科動物小腸絨毛上皮細胞內(nèi)發(fā)育增殖，成熟的裂殖體為長橢圓形，內(nèi)含4～29個裂殖子，以10～15個居多，呈扇狀排列，裂殖子形如新月狀，前尖后鈍，較滋養(yǎng)體為小。

　　配子體　由游離的裂殖子侵入另一個腸上皮細胞發(fā)育形成配子母細胞，進而發(fā)育為配子體，有雌雄之分。雌配子體呈圓形，成熟后發(fā)育為雌配子，其體積可不斷增大達10～20μm，核染成深紅色，較大，胞質深藍色；雄配子體量較少，成熟后形成12～32個雄配子，其兩端尖細，長約3μm，電鏡下可見前端部有2根鞭毛。雌雄配子受精結合發(fā)育為合子（zygote），而后發(fā)育成卵囊。

　　卵囊　剛從貓糞排出的卵囊為圓形或橢圓形，大小為10～12μm；具兩層光滑透明的囊壁，內(nèi)充滿均勻小顆粒。成熟卵囊含2個孢子囊，每個分別由4個子孢子組成，相互交錯在一起，呈新月形。

　　生活史

　　弓形生活史包括有性生殖和無性生殖階段，全過程需兩種宿主，在貓科動物體內(nèi)完成有性世代，同時也進行無性增殖，故貓是弓形蟲的終宿主兼中間宿主。在其它動物或人體內(nèi)只能完成無性生殖，最為中間宿主。有性生殖只限于在貓科動物小腸上皮細胞內(nèi)進行，稱腸內(nèi)期發(fā)育。無性生殖階段可在腸外其它組織、細胞內(nèi)進行，稱腸外期發(fā)育。弓形蟲對中間宿主的選擇極不嚴格，除哺乳動物外，鳥類、魚類和人都可寄生，對寄生組織的選擇也無特異親嗜性，除紅細胞外的有核細胞均可寄生（圖12－8）。

圖12－8　剛地弓形蟲生活史

　　1.中間宿主內(nèi)的發(fā)育　當貓糞內(nèi)的卵囊或動物肉類中的包囊或假包囊被中間宿主如人、羊、豬、牛等吞食后，在腸內(nèi)逸出子孢子、緩殖子或速殖子，隨即侵入腸壁經(jīng)血或淋巴進入單核吞噬細胞系統(tǒng)寄生，并擴散至全身各器官組織，如腦、淋巴結、肝、心、肺、肌肉等進入細胞內(nèi)發(fā)育繁殖，直至細胞破裂，速殖子重行侵入新的組織、細胞，反復繁殖。在免疫功能正常的機體，部分速殖子侵入宿主細胞后，特別是腦、眼、骨骼肌的蟲體繁殖速度減慢，并形成包囊，包囊在宿主體內(nèi)可存活數(shù)月、數(shù)年，甚至終身不等。當機體免疫功能低下或長期應用免疫抑制劑時，組織內(nèi)的包囊可破裂，釋出緩殖子，進入血流和其他新的組織細胞繼續(xù)發(fā)育繁殖。包囊亦中間宿主之間或終宿之間互相傳播的主要形成。

　　2.終宿主內(nèi)的發(fā)育　貓或貓科動物捕食動物內(nèi)臟或肉類組織時，將帶有弓形蟲包囊或假包囊吞入消化道而感染。此外食入或飲入外界被成熟卵囊污染的食物或水也可得到感染。卵囊內(nèi)子孢子在小腸腔逸出，主要在回腸部侵入小腸上皮細胞發(fā)育繁殖，經(jīng)3～7天，上皮細胞內(nèi)的蟲體形成多個核的裂殖體，成熟后釋出裂殖子，侵入新的腸上皮細胞形成第二、三代裂殖體，經(jīng)數(shù)代增殖后，部分裂殖子發(fā)育為配子母細胞，繼續(xù)發(fā)育為雌雄配子體，雌雄配子受精成為合子，最近形成卵囊，破出上皮細胞進入腸腔，隨糞便排出體外，在適宜溫、濕度環(huán)境中經(jīng)2～4天即發(fā)育為具感染性的成熟卵囊，貓吞食不同發(fā)育期蟲體后排入卵囊的時間不同，通常吞食包囊后約3～10天就能排出卵囊，而吞食假包囊或卵囊后約需20天以上。受染的貓，一般可排出1000萬／日卵囊，排囊可持續(xù)約10～20天，其間排出卵囊數(shù)量的高峰時間為5～8天，是傳播的重要階段，卵囊具雙層囊壁，對外界抵抗力較大，對酸、堿、消毒劑均有相當強的抵抗力，在室溫可生存3～18個月，貓糞內(nèi)可存活1年，對干燥和熱的抗力較差，80℃1分鐘即可殺死，因此加熱是防止卵囊傳播最有效的方法。醫(yī)學教 育網(wǎng)搜集整理

　　致病

　　1.致病機制　弓形蟲的侵襲作用除與蟲體毒力有關外，宿主的免疫狀態(tài)亦起著重要作用，因此弓形蟲病的嚴重程度取決于寄生蟲與宿主相互作用的結果。根據(jù)蟲株的侵襲力、繁殖速度、包囊形成與否及對宿主的致死率等，剛地弓形蟲可分為強毒和弱毒株系，目前國際上公認的強毒株代表為RH株；弱毒代表為Beverley株，極大多數(shù)哺乳動物、人及家畜家禽類對弓形蟲都是易感中間宿主，易感性則因種而有所差異。

　　速殖子期是弓形蟲的主要致病階段，以其對宿主細胞的侵襲力和在有核細胞內(nèi)獨特的內(nèi)二芽殖法增殖破壞宿主細胞。蟲體逸出后又重新侵入新的細胞，刺激淋巴細胞、巨噬細胞的浸潤，導致組織的急性炎癥和壞死。電鏡下觀察到蟲體藉尖端類錐體和極環(huán)接觸宿主細胞膜，使細胞出現(xiàn)凹陷，蟲體借助棒狀體分泌一種酶，稱穿透增強因子（penetration 　enhancing　factor，PEF）協(xié)同蟲體旋轉運動穿入細胞內(nèi)發(fā)育繁殖。

　　包囊內(nèi)緩殖子是引起慢性感染的主要形式，包囊因緩殖子增殖而體積增大，擠壓器官，使功能受到障礙。包囊增大到一定程度，可因多種因素而破裂。游離的蟲體可刺激機體產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應，并形成肉芽腫病變，后期的纖維鈣化灶多見于腦、眼部等。宿主感染弓形蟲后，在正常情況下，可產(chǎn)生有效的保護性免疫，多數(shù)無明顯癥狀，當宿主有免疫缺陷或免疫功能低下時才引起弓形蟲病，即使在隱性感染，也可導致復發(fā)或致死的播散性感染；近幾年有報導艾滋病患者因患弓形蟲腦炎而致死。

　　2.臨床分類　有先天性和獲得性弓形蟲病二類。先天性弓形蟲病只發(fā)生于初孕婦女，經(jīng)胎盤血流傳播。受染胎兒或嬰兒多數(shù)表現(xiàn)為隱性感染，有的出生后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀；也可造成孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸胎或死產(chǎn)，尤以早孕期感染，畸胎發(fā)生率高。據(jù)研究表明，嬰兒出生時出現(xiàn)癥狀或發(fā)生畸形者病死率為12％，而存活中80％有精神發(fā)育障礙，50％有視力障礙。以腦積水、大腦鈣化灶、視網(wǎng)膜脈絡膜炎和精神、運動的障礙為先天性弓形蟲病典型癥侯。此外，可伴有全身性表現(xiàn)，在新生兒期即有發(fā)熱、皮疹、嘔吐、腹瀉、黃疸、肝脾腫大、貧血、心肌炎、癲癇等。融合性肺炎是常見的死亡原因。

　　獲得性弓形蟲病可因蟲體侵襲部位和機體反應性而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。因而無特異癥狀，須與有關疾病鑒別?；颊叨鄶?shù)與職業(yè)、生活方式、飲食習慣有一定關系。淋巴結腫大是獲得性弓形蟲病最常見的臨床類型，多見于頜下和頸后淋巴結。其次弓形蟲常累及腦、眼部，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，在免疫功能低下者，常表現(xiàn)為腦炎、腦膜腦炎、癲癇和精神異常。弓形蟲眼病的主要特征以視網(wǎng)膜脈絡膜炎為多見，成人表現(xiàn)為視力突然下降，嬰幼兒可見手抓眼癥，對外界事物反應遲鈍，也有出現(xiàn)斜視、虹膜睫狀體炎，色素膜炎等，多見雙側性病變，視力障礙外常伴全身反應或多器官病損。

　　多數(shù)隱性感染者，當患有惡性腫瘤，施行器官移植，長期接受免疫抑制劑、放射治療、細胞毒劑等醫(yī)源性免疫受損情況下或先天性、后天性免疫缺陷者，如艾滋病患者、孕期婦女等都可使隱性感染狀態(tài)轉為急性重癥，使原有病癥惡化。據(jù)美國疾病控制中心（CDC）報告，在14510例艾滋病患者中并發(fā)弓形蟲腦炎者有508例，大多在2～8個月內(nèi)死亡。另有資料表明在81例弓形蟲患者中伴有何杰金氏病者32例，淋巴肉瘤9例，白血病15例。

　　免疫

　　在免疫功能健全的宿主，細胞免疫在保護性免疫中起主要作用，其中T細胞、巨噬細胞、NK細胞及其它細胞介導的免疫反應尤起主導作用。被致敏的T細胞能釋放多種細胞因子，如　γ－干擾素（IFN－γ）、白介素－2（IL－2）等，參與免疫調節(jié)，激活巨細胞產(chǎn)生活性氧等從而抑制弓形蟲速殖子在細胞內(nèi)繁殖并殺死蟲體。

　　人或動物受弓形蟲感染后能激發(fā)特異性抗體。感染早期出現(xiàn)IgM和IgA升高，一月后為高滴度IgG所取代，并維持較長時間，能通過胎盤傳至胎兒，但抗感染的免疫保護作用不明顯。近有實驗研究證明，特異抗體與速殖子結合，在補體參與下可使蟲體溶解，或促進速殖子被巨噬細胞吞噬。

　　弓形蟲在正常未被激活的巨噬細胞內(nèi)寄生時形成納蟲泡，使蟲體不能直接與胞內(nèi)溶酶體結合，更不能有效地觸動巨噬細胞產(chǎn)生活性氧，而使蟲體能在細胞內(nèi)發(fā)育與增殖，此為弓形蟲的一種免疫逃避機制。

　　實驗診斷

　?。ㄒ唬┎≡瓕W檢查

　　具確診意義

　　1.涂片染色法　取急性期患者的體液、腦脊液、血液、骨髓、羊水、胸水經(jīng)離心后，沉淀物作涂片，或采用活組織穿刺物涂片，經(jīng)姬氏染色后，鏡檢弓形蟲滋養(yǎng)體。此法簡便，但陽性率不高易漏檢。此外也可切片用免疫酶或熒光染色法，觀察特異性反應，可提高蟲體的檢出率。

　　2.動物接種分離法　或細胞培養(yǎng)法查找滋養(yǎng)體。采用敏感的實驗動物小白鼠，樣本接種于腹腔內(nèi)，一周后剖殺取腹腔液鏡檢，陰性需盲目傳代至少3次；樣本亦可接種于離體培養(yǎng)的單層有核細胞。動物接種和細胞培養(yǎng)是目前常用的病原查診方法。

　　（二）血清學試驗

　　鑒于弓形蟲病原學檢查的不足和血清學技術的進展，血清診斷已成為當今廣泛應用的診斷手段。方法種類較多，主要有：

　　1.染色試驗（dye　test，DT）　為經(jīng)典的特異血清學方法，采用活滋養(yǎng)體在有致活因子的參與下與樣本內(nèi)特異性抗體作用，使蟲體表膜破壞不為著色劑美藍所染。鏡檢見蟲體不被藍染者為陽性，蟲體多數(shù)被藍染者為陰性。

　　2.間接血凝試驗（IHA）　此法特異、靈敏、簡易，適用于流行病學調查及篩查性抗體檢測，應用廣泛。

　　3.間接免疫熒光接體試驗（IFA）　以整蟲為抗原，采用熒光標記的二抗檢測特異抗體。此法可測同型及亞型抗體，其中測IgM適用與臨床早期診斷。

　　4.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）　用于檢測宿主的特異循環(huán)抗體或抗原，已有多種改良法廣泛用于早期急性感染和先天性弓形蟲病的診查。

　　近年來將PCR及DNA探針技術應用于檢測弓形蟲感染，更具有靈敏、特異、早期診斷的意義。目前也開始試用于臨床，限于實驗室條件，國內(nèi)尚不能推廣應用。

　　流行病學

　　1.流行概況　該病為動物源性疾病，分布于全世界五大洲的各地區(qū)，許多哺乳動物（約14種）、鳥類是本病的重要傳染源，人群感染也相當普遍。據(jù)血清學調查，人群抗體陽性率為25％～50％。我國為5％～20％，多數(shù)屬隱性感染。國內(nèi)人體弓形蟲病例，自從謝天華（1962）報告江西一側先天性腦發(fā)育不全及脈絡膜視網(wǎng)膜炎的臨床病例以來，已有數(shù)十個也分離出弓形蟲病原的病例。家畜的陽性率可達10％～50％，常形成局部爆發(fā)流行，嚴重影響畜牧業(yè)發(fā)展，亦威脅人類健康。造成廣泛流行的原因： ①多種生活史期都具感染性；②中間宿主廣，家畜家禽均易感；③可在終宿主與中間宿主之間、中間宿主與中間宿主之間多向交叉?zhèn)鞑?；④包囊可長期生存在中間宿主組織內(nèi)；⑤卵囊排放量大，且對外環(huán)境抵御力亦強。

　　2.流行環(huán)節(jié)

　?、艂魅驹矗簞游锸潜静〉闹饕獋魅驹矗埣柏埧苿游飫t為重要傳染源。人類只有通過垂直傳播即通過胎盤才具意義。

　?、苽鞑ネ緩剑河邢忍煨院瞳@得性兩種。前者指胎兒在母體經(jīng)胎盤血而感染；后者主要經(jīng)口感染，可食入未煮熟的含弓形蟲的肉制品、蛋品、奶類而得感染。曾有因喝生羊奶而致急性感染的報告。經(jīng)損傷的皮膚和粘膜也是一種傳染途徑，實驗室人員需加注意。此外，接觸被卵囊污染的土壤、水源亦為重要的途徑。國外已有經(jīng)輸血、器官移植而發(fā)弓形蟲病的報導。節(jié)肢動物攜帶卵囊也具有一定的傳播意義。

　　⑶易感人群：人類對弓形蟲普遍易感，尤其是胎兒、嬰幼兒、腫瘤和艾滋病患者等。長期應用免疫抑制劑及免疫缺陷者可使隱性感染復燃而出現(xiàn)癥狀。職業(yè)、生活方式、飲食習慣與弓形蟲感染率有密切關系。

　　防治原則

　　防止弓形蟲病流行重在預防。應加強對家畜、家禽和可疑動物的監(jiān)測和隔離；對肉類加工廠建立必要的檢疫制度，加強飲食衛(wèi)生管理，教育群眾不吃生或半生的肉制品，不養(yǎng)貓養(yǎng)動物；定期對孕婦作弓形蟲常規(guī)檢查，以防制先天性弓形蟲病的發(fā)生。

　　對急性期患者應及時藥物治療，但至少尚無理想的特效藥物。乙胺嘧啶、磺胺類對增殖期弓形蟲有抑制生長的作用。常用制劑為復方新諾明（co-trimoxazole），亦可與乙胺嘧啶聯(lián)合應用提高療效，對孕婦應忌用，則可用螺旋霉素（spiramycin）毒性小，器官分布濃度高，為目前對孕婦的首選藥。療程中適當配伍用免疫增強劑，可提高宿主的抗蟲功能，發(fā)揮輔佐作用。