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樁的固位

在一件成功的修復(fù)體中，樁與根管的固位力是個(gè)關(guān)鍵問題。

樁的固位的影響因素有樁的設(shè)計(jì)，樁的長(zhǎng)度，樁的直徑，其它相關(guān)因素（根管預(yù)備、核材料、加箍效應(yīng)及粘結(jié)方法和粘結(jié)介質(zhì)。

無數(shù)研究指出，樁的設(shè)計(jì)和強(qiáng)度是影響樁的應(yīng)力分布和固位的重要因素。普遍認(rèn)為螺紋平行樁提供了抵抗從根管內(nèi)脫位的最大的固位力，錐形樁固位最差。樁越長(zhǎng)，固位力越大。但過度的根管預(yù)備增加了側(cè)穿或破壞根尖封閉的危險(xiǎn)。對(duì)樁的固位影響很小或沒有影響的因素是樁的直徑。此外，由于根部的解剖特點(diǎn)，預(yù)備平行樁也增加了側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)備根管的方法有幾種，包括用車針預(yù)備法，加熱工具法和溶劑溶解法。文獻(xiàn)表明在預(yù)備方法上沒有一種有明顯的優(yōu)越性。即刻根管預(yù)備（根充后即刻進(jìn)行）和延遲根管預(yù)備（24小時(shí)后）沒有一種表現(xiàn)更優(yōu)越。在牙體根管預(yù)備中要注意的是一定要在保證固位的前提下，盡可能的保存牙體組織，這是因?yàn)槭Ｓ嘌赖膹?qiáng)度與剩余牙本質(zhì)的量直接相關(guān)。因此樁的直徑要盡可能的小而牙本質(zhì)的厚度應(yīng)盡可能的保留。

樁粘結(jié)的方法有：在樁表面涂粘結(jié)劑，用螺旋充填器、紙捻或探針將粘結(jié)劑導(dǎo)入根管。用螺旋充填器法是最好的粘結(jié)方法。

一般樁系統(tǒng)依靠水門?。ㄝ^多的用磷酸鋅水門?。┱辰Y(jié)于殘留牙根上。在樁、水門汀、牙本質(zhì)的復(fù)合體中，有幾個(gè)界面是薄弱的環(huán)節(jié)。首先，牙本質(zhì)/水門汀界面是一個(gè)可能失敗的界面。Leifenfelder在1993年報(bào)道新的牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)中摻有膠原質(zhì)，可以形成混合層（hybrid layer），這層混合層允許牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)更有效的粘結(jié)于牙上和封閉牙面。其次可能失敗的是水門汀自身的失敗。第三個(gè)可能失敗的地方是在水門汀/金屬界面。粘結(jié)的強(qiáng)度主要受二者材料間的接觸的密切程度影響。金屬表面的情況是影響這種接觸的另一個(gè)因素。金屬表面可以采取各種方法來提高粘結(jié)力，包括噴砂， air abrasion，酸蝕，硅涂層等。最后一個(gè)可能失敗的區(qū)域是在牙本質(zhì)內(nèi)，這個(gè)失敗是災(zāi)難性的，排除了進(jìn)一步修復(fù)的可能性。

粘結(jié)失敗的機(jī)理：一般認(rèn)為水門汀固有的薄弱和脆性可以導(dǎo)致粘結(jié)的失敗。在咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，牙冠由于受到咀嚼食物時(shí)產(chǎn)生的交變應(yīng)力發(fā)生微動(dòng)而有脫位的趨勢(shì)。支持牙冠的樁會(huì)將咀嚼力傳遞給牙本質(zhì)和使樁穩(wěn)固的水門汀。脆性的水門汀在這種持續(xù)循環(huán)的負(fù)荷之下會(huì)傾向崩解。在樁的冠部分周圍的水門汀崩解后，樁的支點(diǎn)進(jìn)一步向根方移動(dòng)，杠桿臂加長(zhǎng)，這會(huì)放大傳遞到靜止的樁的剩余部分。結(jié)果是兩種，一種是剩余水門汀變松，修復(fù)體脫落失敗；另一種是應(yīng)力集中于根尖處，久之導(dǎo)致了根折。由于在樁和周圍空間不適合，這種失敗在預(yù)成樁系統(tǒng)多見。

樁核修復(fù)成功的另一個(gè)很重要的方面是減小修復(fù)體對(duì)于剩余根管壁的應(yīng)力。

鑄造樁核的單根管預(yù)備使得其樁多呈圓錐體，這會(huì)降低樁核的固位力，并且錐形產(chǎn)生的楔力容易引起根折。如果用鎳鉻合金用于鑄造樁核，其彈性模量遠(yuǎn)大于牙本質(zhì)（一般不銹鋼彈性模量為200Gpa左右，牙本質(zhì)的彈性模量為14Gpa），因此，對(duì)剩余牙本質(zhì)的應(yīng)力也很大。況且，潛在的腐蝕也困擾著它的使用。所以提倡用與牙本質(zhì)彈性模量更接近的III型金合金。

預(yù)成樁除了提供修復(fù)體固位力外，能否加強(qiáng)無髓牙的抗力尚無定論。主要有三種觀點(diǎn)：1）預(yù)成樁可以改善無髓牙的應(yīng)力分布，加強(qiáng)牙體的抗力。2）根管釘改變無髓牙應(yīng)力分布，不利于牙體抗力。理論力學(xué)分析認(rèn)為：?jiǎn)胃鶡o髓牙受到水平側(cè)向力時(shí)，最大應(yīng)力集中于根管口根方2mm牙本質(zhì)處；放置預(yù)成樁后，由于其剛性遠(yuǎn)大于牙本質(zhì)，應(yīng)力集中于預(yù)成樁末端且明顯高于沒有預(yù)成樁時(shí)的最大應(yīng)力，因此，容易發(fā)生不易修復(fù)的根折。而且，牙體抗力的基礎(chǔ)是完整的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，預(yù)成樁就位前的牙體預(yù)備無疑會(huì)造成牙本質(zhì)的進(jìn)一步缺失。3）預(yù)成樁對(duì)牙體抗力無影響。當(dāng)牙體受到危害較大的側(cè)向力時(shí)，單根牙應(yīng)力集中區(qū)位于牙根冠、中1/3交界外表面，根管內(nèi)應(yīng)力產(chǎn)生很小，形成中立區(qū)（neutral area），所以預(yù)成樁吸收傳遞負(fù)荷的作用可忽略不計(jì)。Kahn等1996年用機(jī)械方法比較預(yù)成樁修復(fù)和牙膠充填的無髓牙的抗折力大小，結(jié)果表明兩者間無差異，證實(shí)預(yù)成樁即不是牙折的原因，也不能防止其發(fā)生。此外，在有牙尖覆蓋修復(fù)體的后牙并不能增加抗折能力。至于前牙樁，有研究指出樁加強(qiáng)了一個(gè)完整的前牙，可是另一些研究也提示由于樁的修復(fù)，并不會(huì)影響前牙的抗折能力，甚至有可能降低。

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