問題索引：

一、【問題】腎小管酸中毒的病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問題】腎小管酸中毒的實驗室檢查是什么？

三、【問題】腎小管酸中毒的診斷與鑒別診斷是什么？

四、【問題】腎小管酸中毒的治療和預(yù)后是什么？

具體解答：

一、【問題】腎小管酸中毒的病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)

臨床上通常依發(fā)病部位及其病理生理變化的分為近端RTA（又稱Ⅱ型）、遠端RTA（又稱Ⅰ型）、混合型（兼有Ⅰ、Ⅱ型特點，又稱Ⅲ型）、高鉀型RTA（又稱Ⅳ型）?，F(xiàn)將各型之病因及病生理和臨床表現(xiàn)分述于下：

（―)近端RTA 即Ⅱ型RTA。

1.病因及發(fā)病機制 是由于近端腎小管碳酸氫鹽閾值降低、重吸收碳酸氫鹽不足而致。原發(fā)性者病因不明，可能為HCO3-重吸收能力不成熟或成熟延遲，可為散發(fā)性或遺傳性。繼發(fā)者常繼于全身性病，除HCO3-重吸收障礙外還可伴各種腎小管功能異常。最多見于Fanconi綜合征，胱氨酸病、半乳糖血癥、糖原累積?、裥偷龋约八幬镏卸荆ㄟ^期四環(huán)素、鎘、鉛、汞中毒等）。

2.臨床表現(xiàn) 原發(fā)性者多見于男孩，癥狀常始自18個月以內(nèi)，主要表現(xiàn)為生長緩慢，酸中毒（表現(xiàn)為疲乏、軟弱、厭食、惡心、嘔吐、活動時氣急等）。許多患兒隨著年齡增長而癥狀漸減，其生化異常為高血氯性代謝性酸中毒、尿中HCO3-排增高，在血漿HCO3-正常時，尿中排出＞腎小球濾過的15%；當(dāng)血漿HCO3-低于腎閾時可使尿液pH＜5.4，腎排出可滴定酸和產(chǎn)NH4+能力正常。

（二）遠端RTA 即Ⅰ型RTA。

1.病因和發(fā)病機制 遠端RTA主要缺陷是遠端腎小管排H+障礙、可滴定酸及銨排出減少，以致不能在血液及腎小管液間建立足夠的H+梯度，主要特點是雖有嚴(yán)重的全身酸中毒，但仍不能使尿液酸化（尿pH不能低于5.5）。

病因可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性:常染色體顯性或隱性遺傳，也可散發(fā)。

繼發(fā)性：可繼發(fā)于以下情況：

（1）其他遺傳性病:如鐮狀細胞貧血、肝豆?fàn)詈俗冃?、特發(fā)性高尿鈣癥、橢圓形紅細胞增多癥、馬方綜合征。

（2）中毒:兩性霉素B、鋰、環(huán)己烷氨基磺酸鹽（甜味劑）、止痛藥。

（3）鈣磷代謝病:維生素D中毒、甲狀腺功能亢進、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。

（4）腎小管間質(zhì)疾病:慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、反流腎病、海綿腎、腎移植。

（5）自身免疫病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、慢性活動性肝炎、高球蛋白血癥。

本病主要為腎小管泌H+障礙，一般認(rèn)為這是由于腎小管上皮細胞膜上H+泵數(shù)量少或功能障礙而泌氫少，此外Na+小管轉(zhuǎn)運障礙不能維持管腔內(nèi)的負電壓，還可能有小管上皮細胞膜對H+的通透性增高，已排入管腔的H+擴散回細胞內(nèi)。由于泌H+障礙而H+蓄積發(fā)生慢性酸中毒，由于H+的正平衡而動用骨的緩沖系統(tǒng)釋出鈣、磷。致骨質(zhì)疏松、佝僂??；此外，酸中毒可抑制小管對鈣的重吸收和維生素D的羥化，致血鈣下降、尿鈣增高，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，更促進骨病形成。由于Na+-H+交換障礙而Na+-K+交換增強使尿鉀排出增加。在酸中毒和缺鉀的作用下尿枸櫞酸尿，又兼尿液堿性和尿鈣增加，使磷酸鈣易于沉積造成腎鈣化和腎結(jié)石。

2.臨床表現(xiàn) 大多2歲后發(fā)病，有慢性酸中毒，致厭食、惡心、嘔吐、便秘、呼吸深快、生長發(fā)育遲緩。因尿濃縮功能差而多飲多尿，骨骼改變明顯（如佝僂病、骨軟化變形、骨折），由于低血鉀而肌張力低下甚或肌麻痹，常有腎鈣化或腎結(jié)石。

（三）混和型腎小管酸中毒 即Ⅲ型RTA。兼有近端RTA（Ⅱ型）及遠端RTA（Ⅰ型）特點。

（四）高鉀型腎小管酸中毒 即Ⅳ型RTA。

1.病因及發(fā)病機制 是由于先天性或獲得性醛固酮缺乏，或被拮抗；或集合管對之無效應(yīng)，致表現(xiàn)為高氯血癥性代謝性酸中毒、高血鉀。嬰兒時暫時性高血鉀性RTA，一般不合并低醛固酮血癥，3～5歲后常自緩解。鹽皮質(zhì)激素缺乏者:可見于腎上腺皮質(zhì)的破壞（如Addison病）雙側(cè)腎上腺切除、先天酶缺乏，21-羥化酶不足引起的先天性腎上腺增生綜合征；遺傳性皮質(zhì)酮甲基氧化酶缺乏。成人中見于糖尿病、痛風(fēng)，還見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎硬化等。

腎皮質(zhì)集合管對醛固酮無效應(yīng):可由于鹽皮質(zhì)激素受體缺如或不足、慢性腎小管間質(zhì)性疾病、慢性尿路梗阻、鐮狀細胞性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

高鉀性RTA還可由藥物誘發(fā)或促進:如非類固醇消炎藥、環(huán)孢素A、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、肝素、保鉀利尿劑等。

2.臨床表現(xiàn) 主要是高氯性代謝性酸中毒（癥狀同前述）持續(xù)性高鉀血癥。

腎失鹽致細胞外液減少及低血壓。

二、【問題】腎小管酸中毒的實驗室檢查是什么？

【解答】實驗室檢查

遠端RTA臨床檢驗特點：雖臨床高氯性代謝性酸中毒，但因腎小管不能泌H+故尿液pH不能低于5.4；②尿比重低、尿鈣、鉀、鈉增多，常規(guī)一般正常；③在持續(xù)性代謝性酸中毒情況下，血總CO2＜17.50mmol/L時，新鮮尿pH＞6.0，凈酸排出＜70mmol/（min·1.73m2）

（1）血化學(xué):血漿pH和二氧化碳結(jié)合力下降，血氯升高；血鉀、鈣、磷偏低。

（2）X線:有佝僂病和（或）纖維性骨病改變，腹平片在病程長者有腎鈣化或腎結(jié)石。

（3）腎功能:一般正常病程長者輕度下降。

高鉀型腎小管酸中毒臨床檢驗特點：

（1)血液生化:血pH下降，氯、鉀升高。

（2）尿液:尿銨減少，尿鉀減少。

（3）血腎素及醛固酮減少，并注意是否有其抵抗現(xiàn)象。

三、【問題】腎小管酸中毒的診斷與鑒別診斷是什么？

【解答】診斷與鑒別診斷

1.臨床診斷

（1)當(dāng)有下列表現(xiàn)時提示可能為RTA：①一般嬰幼兒期起病。多有生長發(fā)育障礙。②由于代謝性酸中毒而表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、乏力、活動時氣急。③嚴(yán)重酸中毒時有脫水和電解質(zhì)紊亂。由于低鉀血癥可有慢性肌無力，甚至呈周期性麻痹、心律失常，并因低鉀性腎病而出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿。

（2）Ⅰ型者病程久者可有骨病變:表現(xiàn)為骨齡落后，普遍性骨質(zhì)脫鈣，骨軟化，甚至病理性骨折。又因尿鈣高、尿枸櫞酸少、磷酸鈣在堿性尿中不易溶解，而發(fā)生腎鈣化或腎結(jié)石，并可致腎間質(zhì)損傷，易患腎盂腎炎。

(3）為確定診斷最常用的輔助檢查如下：

尿液檢査：尿液pH一般高于6.0，尿比重與滲透壓低。Ⅱ型者于血漿HCO3-＜16mmol/L時，尿液pH可低于5.5。

血液生化、血氣分析可見血漿二氧化碳結(jié)合力和pH下降，血氯增高，陰離子間隙正常，血鉀多下降（Ⅳ型時高鉀血癥）。一般腎小球濾過功能正常。

2.鑒別診斷

（1）首先確定為腎小管性酸中毒，依病史首先除外小兒時期常見的因脫水、腹瀉等引起的代謝性酸中毒。再根據(jù)高氯血癥性代謝性酸中毒，而陰離子間隙正常、尿液pH不能相應(yīng)下降而仍pH＞6.0而初步確定為腎小管酸中毒。

（2）確定腎小管酸中毒類型:主要是區(qū)分Ⅰ、Ⅱ型，可參見表。

（3）依病史、全身癥狀及體征、必要的某些化驗明確為原發(fā)性抑或繼發(fā)性。

（4）與某些可引起類似癥狀的疾病相鑒別：如多飲多尿應(yīng)與尿崩癥相區(qū)別，骨骼改變與低磷抗D佝僂病區(qū)別；腎結(jié)石、腎鈣化與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進區(qū)別，低鉀血癥與家族性周期性麻痹區(qū)別，多飲多尿又伴低鉀、生長落后時與Batter綜合征區(qū)別（后者呈低氯堿中毒、血腎素濃度高而血壓正常）。

四、【問題】腎小管酸中毒的治療和預(yù)后是什么？

【解答】治療和預(yù)后

目的在于糾正酸中毒以恢復(fù)正常生長發(fā)育及其引起的病理生理改變，治療骨病，防止腎鈣化。

1.堿性藥物的應(yīng)用 嚴(yán)重酸中毒時靜脈滴注碳酸氫鈉。一般可口服?？诜妓釟溻c或10%枸櫞酸鈉鉀口服液（兩者各100g加水到1000ml，每毫升含Na+和K+各1mmol)。用量于Ⅰ型者1～3mmol/（kg·d），Ⅱ型者有時達5～15 mmol/（kg·d），但一般自3mmol/（kg·d）開始，每2～4天加量。均需分4～6次口服。一般以血氣分析及尿鈣排泄量調(diào)整堿性藥用量，應(yīng)控制使尿鈣＜2mmol/（kg·d）為宜。如有高尿鈣癥則上液中加枸櫞酸70g，可促進腸內(nèi)結(jié)合鈣，而防止腎鈣化或腎結(jié)石。

2.氫氯噻嗪口服 每天1～3mg/kg，可提高HCO3-及腎閾。

3.對低鉀血癥者應(yīng)補鉀 通常用10%枸櫞酸鉀2mmol/（kg·d）分次口服，并逐漸調(diào)整劑量。

4.有骨病時給口服維生素D 每天1萬～5萬U，或1,25-（OH）2D3 0.25ug/d。需監(jiān)測尿鈣，以免維生素D逾量。

對Ⅳ型者應(yīng)限鉀攝入，并常需給予利尿劑，如噻嗪類。嚴(yán)重高鉀偶需暫時透析治療。如系醛固酮減少者給9-α-氟氫可的松0.05～0.1mg/d，如系腎小管對醛固酮反應(yīng)低下者則所需量增大。

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