問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制是什么？

二、【問(wèn)題】慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問(wèn)題】慢性腎衰竭的診斷和鑒別診斷是什么？

四、【問(wèn)題】慢性腎衰竭的治療是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制是什么？

【解答】病因、發(fā)病機(jī)制

慢性腎衰竭是多種先天或后天獲得性疾病引起的腎功能慢性持續(xù)減退，正常需由腎排出的代謝廢物潴留體內(nèi)、水電解質(zhì)及酸堿失衡，致使全身多系統(tǒng)器官受累的一個(gè)臨床綜合征。當(dāng)腎功能減退達(dá)一定程度后則腎功能將呈不可逆的進(jìn)行性惡化，而發(fā)展至"終末期腎病"。這一逐步發(fā)展的過(guò)程常給予分期（見(jiàn)前第一節(jié)"腎小球疾病的臨床分類(lèi)"）以便給予相應(yīng)治療。

本病的原發(fā)病因因年齡而異。一般而言嬰幼兒常為泌尿系統(tǒng)解剖異常、尿路梗阻（如腎發(fā)育不良），年長(zhǎng)兒多為后天獲得性?。ㄈ缒I小球腎炎）或遺傳性疾病（如Alport綜合征）引起。2004年我國(guó)1268例的分析看出主要為后獲得性?。ㄕ?0%），其中慢性腎炎和腎病綜合征占52%，先天遺傳性病占24%(主要是腎發(fā)育不良或不全，占9.6%，腎囊性病占8.3%)。

腎功能持續(xù)進(jìn)行性減退之機(jī)制尚未完全闡明，有時(shí)雖原發(fā)的免疫性、遺傳代謝性腎損傷已消散或減退，但腎功能仍持續(xù)下降，這可能與局部血流動(dòng)力學(xué)改變（即腎小球的高灌注、高濾過(guò)可致腎小球硬化）、持續(xù)蛋白尿（可致腎小管、腎間質(zhì)纖維化），以及高血壓、高脂血癥、腎內(nèi)鈣磷沉積、腎小管高代謝狀態(tài)等諸多因素有關(guān)。

二、【問(wèn)題】慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.少數(shù)有既往泌尿系疾病史,但遷延未愈，大多起病潛隱，全身常呈非特異癥狀，如乏力、食欲差、蒼白，小兒時(shí)期有生長(zhǎng)停滯，因腎濃縮功能差，而有多尿、夜尿增多。

2.消化系統(tǒng) 可有惡心嘔吐。

3.血液系統(tǒng) 有貧血、出血傾向。

4.心血管系統(tǒng) 高血壓，尿毒癥期可有心功能不全、心包炎。

5.神經(jīng)系統(tǒng) 乏力、頭痛、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)、感覺(jué)異常，還可有抽搐、昏迷。

6.水電解質(zhì)及酸堿失衡 水腫、鉀代謝紊亂（可有低鉀血癥、晚期尿少時(shí)高鉀血癥）、低鈣血癥、高磷血癥、酸中毒（致呼吸深長(zhǎng)）。

7.生長(zhǎng)發(fā)育期的小兒還常有腎性骨病。

三、【問(wèn)題】慢性腎衰竭的診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】診斷和鑒別診斷

根據(jù)長(zhǎng)期慢性腎臟病史，小兒時(shí)期常以非特異表現(xiàn)（如貧血、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、乏力）為主，多有夜尿多，多尿史，血生化呈顯著的氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒等即可作出臨床診斷。并行前述分期。但應(yīng)進(jìn)一步盡可能明確原發(fā)病因，并給予糾正（如有尿路梗阻者予以解除并注意近期內(nèi)有無(wú)誘因(如感染、水電解質(zhì)紊亂等）致使原尚處穩(wěn)定的代償期腎功能不全者突然惡化，如有上述誘因常于及時(shí)處理后腎功能再恢復(fù)至惡化前的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。

綜上所述，慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制如表。

慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制

四、【問(wèn)題】慢性腎衰竭的治療是什么？

【解答】治療

盡可能針對(duì)引發(fā)本病的原發(fā)疾病及近期加重的誘因給予相應(yīng)治療。緩解尿毒癥癥狀，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。防治合并癥，保護(hù)腎功能，延緩腎功能持續(xù)下降。對(duì)已進(jìn)入ESRD者則需透析治療維持生命，爭(zhēng)取腎移植。

1.飲食及營(yíng)養(yǎng) 需兼顧維持營(yíng)養(yǎng)及不加重腎臟負(fù)擔(dān)兩方面，一般在GFR＜60ml/（min·1.73m2）時(shí)即應(yīng)限制蛋白攝入，視年齡給予0.6～1.2g/（kg·d)。GFR低于50 ml/（min·1.73m2）則應(yīng)限0.5g/kg并輔以必需氨基酸。攝入蛋白應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)蛋白（乳、蛋、瘦肉等），減少飽和脂肪酸。食物中應(yīng)富含或補(bǔ)充維生素B、C，葉酸。對(duì)無(wú)水腫、高血壓者不嚴(yán)格限鈉、水?dāng)z入、依口渴感

而定，但病程后期尿量減少、水腫、血壓增高時(shí)應(yīng)限水鹽入量。

2.對(duì)高鉀、代謝性酸中毒之處理參見(jiàn)"急性腎衰竭"節(jié)。

3.鈣磷代謝紊亂及腎性骨病 食物中限磷并給足夠鈣劑，既往口服腸道磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）近年已少用，因長(zhǎng)期應(yīng)用有發(fā)生鋁性腦病的可能，故目前多采用碳酸鈣口服，補(bǔ)充維生素D，常給予1，25二羥基膽骨化醇0.25ug/d，需定期監(jiān)測(cè)血鈣磷變化。

4.貧血 除注意給予維生素、葉酸、鐵劑外，當(dāng)血紅蛋白＜60g/L時(shí)，或有腦乏氧癥狀需給予小量新鮮血或洗滌紅細(xì)胞輸注。近年還常給予促紅細(xì)胞生成素25～50U/kg，皮下注射，每周2次，應(yīng)用中注意副反應(yīng)，如血壓高、血栓栓塞。

5.其他 給予包醛氧化淀粉等腸道尿素吸附劑，以暫減輕尿毒癥癥狀?？刂聘哐獕骸⒎乐胃腥?，但本病用各種藥物時(shí)應(yīng)注意是否經(jīng)腎排泄、有無(wú)腎毒性而予以選擇或調(diào)整劑量、給藥間隔。

對(duì)兼有血壓高及蛋白尿者，近年常給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，或兩者兼用，一些學(xué)者認(rèn)為除降壓外，還有可能延緩GFR的進(jìn)展，但應(yīng)注意因其降低腎小球后小動(dòng)脈張力明顯，可致腎小球的殘存的濾過(guò)率降低，故需密切觀(guān)察GFR及血鉀變化。血肌酐明顯增高者慎用。

6.透析治療 GFR進(jìn)展至ESRD時(shí)需透析以維持生命，透析的指征:①尿毒癥癥狀明顯、少尿、內(nèi)科治療不能控制的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；②因某些誘因（如感染、脫水）而腎功能急劇惡化者；③等待腎移植者。可采用腹膜透析或血液透析。

7.腎移植 兒科腎移植之存活率日益提高且移植有利于恢復(fù)生長(zhǎng)發(fā)育及提高生活質(zhì)量，國(guó)外已成為ESRD小兒主要治療方法之一，國(guó)內(nèi)近年也逐步開(kāi)展。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第44期（word版下載）

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