問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】血尿的概念是什么？

二、【問(wèn)題】血尿的病因分類是什么？

三、【問(wèn)題】血尿臨床診斷步驟是什么？

四、【問(wèn)題】胡桃?jiàn)A現(xiàn)象是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】血尿的概念是什么？

【解答】概念

血尿是指尿中有逾于常量之紅細(xì)胞而言。血尿是兒科常見(jiàn)癥狀，通常提示有泌尿系疾病，臨床上需進(jìn)行定位（即尿中紅細(xì)胞來(lái)自哪一解剖部位）、定性（即是機(jī)械損傷、炎癥、或其他因素致成）分析，以便給予正確的診斷治療。

正常尿中含一定數(shù)量的紅細(xì)胞。離心尿取沉渣鏡檢時(shí)每高倍視野通常僅0～2個(gè)紅細(xì)胞，當(dāng)＞3個(gè)/HPF則考慮為異常。傳統(tǒng)的Addis計(jì)數(shù)為測(cè)定夜間12小時(shí)尿中有形成分的量，紅細(xì)胞之參考值為0～50萬(wàn)個(gè)/12小時(shí)。當(dāng)離心尿，沉渣鏡檢紅細(xì)胞＞50個(gè)/HPF時(shí)，肉眼即?？砂l(fā)現(xiàn)尿色之異常，稱之肉眼血尿。

二、【問(wèn)題】血尿的病因分類是什么？

【解答】病因分類

可有多種分類方法，今依定位、定性角度對(duì)之分類。

1.泌尿系統(tǒng)

（1)腎實(shí)質(zhì)病變

1）腎小球疾患:①原發(fā)性腎小球疾患:如急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、遷延性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、腎炎型腎病綜合征等；②繼發(fā)性腎小球疾病:狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；③遺傳家族性?。篈lport綜合征、薄基底膜腎病。

2）腎小管間質(zhì)病變:①感染:細(xì)菌性腎盂腎炎、結(jié)核；②代謝：腎鈣化、高鈣尿癥、高草酸尿、高尿酸尿癥；③藥物:止痛藥、抗生素。

3）腎血管病變:畸形栓塞。

4)腫瘤:Wilms瘤、血管瘤。

5）發(fā)育異常:單純囊腫、多囊性病、髓質(zhì)海綿腎。

(2)腎盂:血管異常（畸形、乳頭壞死）、腎盂積水、外傷。

(3)輸尿管:感染、腎石癥。

(4)膀胱:感染(包括病毒，如腺病毒)、梗阻、結(jié)石、腫瘤、創(chuàng)傷、藥物（環(huán)磷酰胺）。

（5）尿道:感染、創(chuàng)傷（包括性暴力、手淫）。

（6)前列腺:感染、腫瘤。

2.全身性疾患

（1）血液病:血小板減少、血友病。

（2）感染:感染性心內(nèi)膜炎。

（3）營(yíng)養(yǎng)性疾病:維生素K、維生素缺乏C缺乏。

3.鄰近器官疾病 闌尾炎、盆腔炎、結(jié)腸炎癥等。

4.功能性 劇烈運(yùn)動(dòng)、腎下垂、胡桃?jiàn)A現(xiàn)象。

5.其他 偽病。

三、【問(wèn)題】血尿臨床診斷步驟是什么？

【解答】診斷步驟

1.鑒別是否真正血尿 假性者見(jiàn)于：

（1）非泌尿道出血混入:外陰炎癥、損傷、陰道或消化道出血。

（2）血紅蛋白尿:外觀葡萄酒樣均勻透明，離心后尿色不變，潛血陽(yáng)性，但鏡檢陰性?？梢?jiàn)于以下情況:①多種病因致之溶血性貧血、溶血尿毒綜合征、敗血癥、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥等；②食物、藥物、化學(xué)藥物致成:如綿馬、β-萘酚、石炭酸、一氧化碳、氯仿、蠶豆、蘑菇、萘、撲瘧喹啉、苯肼、奎寧、蛇毒、磺胺等；③其他:如溺水、體外循環(huán)、錯(cuò)型輸血等。

2.尿液檢查區(qū)別尿中紅細(xì)胞來(lái)源部位

（1)肉眼觀察:暗紅色來(lái)自腎實(shí)質(zhì)或腎盂、鮮紅或帶血塊來(lái)自下尿路；滴血來(lái)自尿道。

（2）尿三杯試驗(yàn):在排尿過(guò)程中，以三個(gè)容器收集初、中、終段尿液進(jìn)行檢查，初段血尿提示病變?cè)谀虻溃K末血尿示病變?cè)诎螂最i部和三角區(qū)，后尿道及前列腺，全程血尿則來(lái)自腎、輸尿管、膀胱。

（3）尿中是否伴蛋白及其量:單純鏡下血尿如不伴腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)蛋白通透性的增加，則尿蛋白常呈陰性或痕跡、肉眼血尿，離心后蛋白測(cè)定一般不超過(guò)++，24小時(shí)定量與≤1g，超過(guò)此量則應(yīng)考慮腎小球疾病存在。

（4）尿中有無(wú)紅細(xì)胞管型，有管型則提示來(lái)自腎實(shí)質(zhì)。

（5）尿中紅細(xì)胞形態(tài)檢查:可利用相差顯微鏡、掃描電鏡，或沉渣固定后油鏡檢查，當(dāng)尿中紅細(xì)胞呈多種形態(tài)并伴嚴(yán)重變形者即呈芽胞狀穿孔或環(huán)狀時(shí)提示為腎源性者。

3.依病史體檢判斷血尿來(lái)源及性質(zhì)

（1）年齡特點(diǎn):不同年齡，其致成血尿原因常不同，例如:①新生兒:新生兒出血癥、嚴(yán)重乏氧窒息、敗血癥、泌尿系畸形、腎靜脈血栓形成等；②嬰幼兒:畸形、胚胎瘤、溶血尿毒綜合征；③兒童:急性腎炎、紫癜腎炎、狼瘡腎炎、IgA腎病、外傷、泌尿系感染、家族遺傳病、血液病。

（2）病史:起病情況，發(fā)病前有無(wú)感染或其他誘因，如運(yùn)動(dòng)及既往有無(wú)類似發(fā)作、有無(wú)紫癜、皮疹病史，家族中有無(wú)類似疾患、有無(wú)耳聾、腎衰竭患者等。

（3）伴隨癥狀及體征:①水腫、高血壓:原發(fā)或繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)疾??；②疼痛：膀胱區(qū)并伴尿頻、尿急、尿痛（如泌尿系感染、膀胱結(jié)石、出血性膀胱炎），腎區(qū)叩痛（各種腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石等），隱痛（各種腎炎），絞痛（結(jié)石）；③腫塊:腫瘤、積水。

4.其他實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

經(jīng)上述病史、體檢、尿液相關(guān)檢查大多血尿可分為腎小球性或非腎小球性兩大類。

對(duì)腎小球性血尿者常需進(jìn)行尿蛋白定量、抗鏈球菌溶血素O滴度、血補(bǔ)體測(cè)定；必要時(shí)還需檢查抗核抗體、乙型肝炎相關(guān)抗原等檢測(cè)；并常需檢測(cè)血生化、腎功能（BUN、肌酐、肌酐清除率等）。當(dāng)腎小球性血尿伴蛋白尿、高血壓、氮質(zhì)血癥而原發(fā)病因不詳、或持續(xù)鏡下血尿半年以上，且有肉眼血尿發(fā)作或逐漸出現(xiàn)蛋白尿者，或伴持續(xù)低補(bǔ)體血癥者常需進(jìn)行腎穿刺活組織檢查以明確腎病理改變，以選擇恰當(dāng)治療。

對(duì)非腎小球性血尿者應(yīng)行尿鈣、尿細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，對(duì)疑有結(jié)石者行腹平片、B超，可檢出腎大小、結(jié)構(gòu)、結(jié)石、畸形、腫物、胡桃?jiàn)A現(xiàn)象、腎血管有無(wú)血栓形成等。靜脈腎盂造影及膀胱逆行造影視需要選用；數(shù)字減影血管造影可明確血管病變，有時(shí)尚需檢查以除外占位性病變。

總之血尿之診斷常需綜合病史、體檢、尿液檢查及其他輔助檢查才能作出定位定性診斷，還有部分患兒于較長(zhǎng)期隨訪，陸續(xù)出現(xiàn)一些診斷線索后才獲正確診斷。

四、【問(wèn)題】胡桃?jiàn)A現(xiàn)象是什么？

胡桃?jiàn)A現(xiàn)象又稱左腎靜脈受壓綜合征，是指左腎靜脈受到擠壓而引起的臨床癥狀。1972年Schepper報(bào)道可由此引起左腎出血，從而引起臨床重視。

解剖學(xué)上，下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈的右側(cè)。右腎靜脈徑直注入IVC，而左腎靜脈則需穿經(jīng)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角、跨越腹主動(dòng)脈前方才注入IVC。

正常時(shí)，此45°～60°的夾角被腸系膜脂肪、淋巴及腹膜所充塞使LRV不致受擠壓；但青春期身高迅速增長(zhǎng)、椎體過(guò)度伸展、體型急劇變化等情況下，LRV受擠壓，引起血流變化和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。主要的后果有三:①一側(cè)性（左側(cè)）血尿；②生殖靜脈綜合征（即引流入LRV睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)脅腹痛，并于立位或行走時(shí)加重；③男性左側(cè)精索靜脈曲張。此外還可有蛋白尿，偶有伴發(fā)十二指腸受SMA壓迫而發(fā)生梗阻者?，F(xiàn)就胡桃?jiàn)A現(xiàn)象與臨床常見(jiàn)的血尿敘述如下：

左腎靜脈受擠壓回流受阻引起腎靜脈高壓是產(chǎn)生血尿的主要原因。此時(shí)LRV及其引流的輸尿管周圍靜脈、生殖靜脈等發(fā)生淤血狀態(tài)，此淤血的靜脈系統(tǒng)與床的收集系統(tǒng)間發(fā)生異常交通時(shí)即引起血尿。此外，是否出血還與局部組織的解剖、病理狀態(tài)有關(guān)。

胡桃?jiàn)A現(xiàn)象引起的血尿其臨床特點(diǎn)為：一側(cè)性（左側(cè)）非腎小球性血尿。出血程度不一，大多為無(wú)癥狀血尿，但也可有肉眼血尿。出血可反復(fù)發(fā)作，但也有肉眼血尿持續(xù)數(shù)月之久的報(bào)道。血尿可發(fā)生于運(yùn)動(dòng)后，多無(wú)其他癥狀，但也可訴左腰部不適、腹痛等。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第33期（word版下載）

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