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中醫(yī)診斷望診之局部望診

中醫(yī)診斷望診之局部望診:

望局部情況,或稱分部望診,是在整體望診的基礎(chǔ)上,根據(jù)病情或診斷需要,對(duì)病人身體某些局部進(jìn)行重點(diǎn)、細(xì)致地觀察。因?yàn)檎w的病變可以反映在局部,所以望局部有助于了解整體的病變情況。

(一)望頭面部

1.望頭:望頭部主要是觀察頭之外形、動(dòng)態(tài)及頭發(fā)的色質(zhì)變化及脫落情況。以了解腦、腎的病變及氣血的盛衰。

(1)望頭形:小兒頭形過大或過小,伴有智力低下者,多因先天不足,腎精虧虛。頭形過大??梢蚰X積水引起。望小兒頭部,尤須診察顱囟。若小兒囟門凹陷,稱為囟陷,是津液損傷,腦髓不足之虛證,囟門高突,稱自填,多為熱邪亢盛,見于腦髓有??;若小兒囟門遲遲不能閉合,稱為解顱,是為腎氣不足,發(fā)育不良的表現(xiàn)。無論大人或小兒,頭搖不能自主者,皆為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之兆。

(2)望發(fā):正常人發(fā)多濃密色黑而潤(rùn)澤,是腎氣充盛的表現(xiàn)。發(fā)稀疏不長(zhǎng),是腎氣虧虛。

發(fā)黃干枯,久病落發(fā),多為精血不足。若突然出現(xiàn)片狀脫發(fā),為血虛受風(fēng)所致。青少年落發(fā),多因腎虛或血熱。青年白發(fā),伴有健忘,腰膝酸軟者,屬腎虛;若無其他病象者,不屬病態(tài)。

小兒發(fā)結(jié)如穗,常見于疳積病。

2.望面部:面部的神色望診,已于前述。這里專述面部外形變化。面腫,多見于水腫病。

腮腫,腮部一側(cè)或兩側(cè)突然腫起,逐漸脹大,并且疼痛拒按,多兼咽喉腫痛或伴耳聾,多屬溫毒,見于痄腮。面部口眼歪斜,多屬中風(fēng)證。面呈驚怖貌,多見于小兒驚風(fēng),或狂犬病患者,面呈苦笑貌,見于破傷風(fēng)病人。

(二)望五官

望五官是對(duì)目、鼻、耳、唇、口、齒齦、咽喉等頭部器官的望診。診察五官的異常變化,可以了解臟腑病變。

1.望目:望目主要望目的神、色、形、態(tài)。

(1)目神:人之兩目有無神氣,是望神的重點(diǎn)。凡視物清楚,精彩內(nèi)含,神光充沛者,是眼有神;若白睛混濁,黑睛晦滯,失卻精彩,浮光暴露,是眼無神。

(2)目色:如目毗赤,為心火;白睛赤為肺火;白睛現(xiàn)紅絡(luò),為陰虛火旺;眼胞皮紅腫濕爛為牌火;全目赤腫之眵,迎風(fēng)流淚,為肝經(jīng)風(fēng)熱。如目眵淡白是血虧。白睛變黃,是黃疸之征。目眶周圍見黑色,為腎虛水泛之水飲病,或寒濕下注的帶下病。

(3)目形

目第微腫,狀如臥蠶,是水腫初起,老年人下臉浮腫,多為腎氣虛衰。目窩凹陷,是陰液耗損之征,或因精氣衰竭所致。眼球空起而喘,為肺脹;眼突而預(yù)腫則為癭腫。

(4)目態(tài):目睛上視,不能轉(zhuǎn)動(dòng),稱戴眼反折,多見于驚風(fēng)、痙厥或精脫神衰之重證。

橫目斜視是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)。眼瞼下垂,稱“瞼廢”。雙瞼下垂,多為先天性瞼廢,屬先天不足,脾腎雙虧。單瞼下垂或雙瞼下垂不一,多為后天性瞼廢,因脾氣虛或外傷后氣血不和,脈絡(luò)失于宣通所致。瞳仁擴(kuò)大,多屬腎精耗竭,為瀕死危象。

2.望鼻:望鼻主要是審察鼻之顏色、外形及其分泌物等變化。

(1)鼻之色澤:鼻色明潤(rùn),是胃氣未傷或病后胃氣來復(fù)的表現(xiàn)。鼻頭色赤,是肺熱之征;色白是氣虛血少多征;色黃是里有濕熱;色青多為腹中痛;以微黑是有水氣內(nèi)停。

鼻頭枯槁,是脾胃虛衰,胃氣不能上榮之候。鼻孔干燥,為陰虛內(nèi)熱,或燥邪犯肺;若鼻燥衄血,多因陽亢于上所致。

(2)鼻之形態(tài):鼻頭或鼻同色紅,生有丘疹者,多為酒糟鼻。因胃火熏肺,血壅肺絡(luò)所致。鼻孔內(nèi)贅生小肉,撐塞鼻孔,氣息難通,稱為鼻痔,多由肺經(jīng)風(fēng)熱凝滯而成。鼻翼煽動(dòng)頻繁呼吸喘促者,稱為“鼻煽”。如久病鼻煽,是肺腎精氣虛衰之危證;新病鼻煽,多為肺熱。

(3)鼻之分泌物:鼻流清涕,為外感風(fēng)寒;鼻流濁涕,為外感風(fēng)熱;鼻流濁涕而腥臭,是鼻淵,多因外感風(fēng)熱或膽經(jīng)蘊(yùn)熱所致。

3.望耳:望耳應(yīng)注意耳的色澤、形態(tài)及耳內(nèi)的情況。

(1)耳廓諸部位候臟腑:

耳廓上的一些特定部位與全身各部有一定的聯(lián)系,其分布大致象一個(gè)在子宮內(nèi)倒置的胎兒,頭顱在下,臂足在上。當(dāng)身體的某部有了病變時(shí),在耳廓的某些相應(yīng)部位,就可能出現(xiàn)充血、變色、丘疹、水泡、脫屑、糜料或明顯的壓痛等病理改變,可供診斷時(shí)參考。

(2)耳之色澤:正常耳部色澤微黃而紅潤(rùn)。全耳色白多屬寒證;色青而黑多主痛證;耳輪焦黑干枯,是腎精虧極,精不上榮所致;耳背有紅絡(luò),耳根發(fā)涼,多是麻診先兆。耳部色澤總以紅潤(rùn)為佳,如見黃、白、青、黑色,都屬病象。

(3)耳之形態(tài):正常人耳部肉厚而潤(rùn)澤,是先天腎氣充足之象。若耳廓厚大,是形盛;耳廓薄小,乃形虧。耳腫大是邪氣實(shí);耳瘦削為正氣虛。耳薄而紅或黑,屬腎精虧損。耳輪焦干多見于下消證。耳輪甲錯(cuò)多見于久病血瘀。耳輪萎縮是腎氣竭絕之危候。

(4)耳內(nèi)病變:耳內(nèi)流膿,是為膿耳。由肝膽濕熱,蘊(yùn)結(jié)日久所致。耳內(nèi)長(zhǎng)出小肉,其形如羊奶頭者,稱為“耳痔”或如棗核,胬出耳外,觸之疼痛者,是為“耳挺”。皆因肝經(jīng)郁火,或腎經(jīng)相火,胃火郁結(jié)而成。

4.望口與唇:望唇要注意觀察唇口的色澤和動(dòng)態(tài)變化。

(l)察唇:唇部色診的臨床意義與望面色同,但因唇粘膜薄而透明,故其色澤較之面色更為明顯。唇以紅而鮮潤(rùn)為正常。若唇色深紅,屬實(shí)、屬熱;唇色淡紅多虛、多寒;唇色深紅而干焦者,為熱極傷津;唇色嫩紅為陰虛火旺;唇色淡白,多屬氣血兩虛;唇色青紫者常為陽氣虛衰,血行郁滯的表現(xiàn)。嘴唇干枯皺裂,是津液已傷,唇失滋潤(rùn)。唇口糜爛,多由脾胃積熱,熱邪灼傷。唇內(nèi)潰爛,其色淡紅,為虛火上炎。唇邊生瘡,紅腫疼痛,為心脾積熱。

(2)望口:望口須注意口之形態(tài):口噤:口閉而難張。如口閉不語,兼四肢抽搐,多為痙病或驚風(fēng);如兼半身不遂者,為中風(fēng)人臟之重證??诖椋荷舷驴诖骄o聚之形。常見于小兒臍風(fēng)或成人破傷風(fēng)??谄В嚎诮腔蜃蠡蛴液刃敝疇睿瑸橹酗L(fēng)證。口張:口開而不閉。如口張而氣但出不返者,是肺氣將絕之候。

5.望齒與齦:望齒齦應(yīng)注意其色澤、形態(tài)和潤(rùn)燥的變化。

(1)望齒:牙齒不潤(rùn)澤,是津液未傷。牙齒干燥,是胃津受傷;齒燥如石,是胃腸熱極,津液大傷;齒燥如枯骨腎精枯竭,不能上榮于齒的表現(xiàn),牙齒松動(dòng)稀疏,齒根外露,多屬腎虛或虛火上炎。病中咬牙齡齒是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之征。睡中齡齒,多為胃熱或蟲積。牙齒有洞腐臭,多為齲齒,欲稱“蟲牙”。

(2)察齦:齦紅而潤(rùn)澤是為正常。如齦色淡白,是血虛不榮;紅腫或兼出血多屬胃火上炎。齦微紅,微腫而不痛,或兼齒縫出血者,多屬腎陰不足,虛火上炎;齦色淡白而不腫痛,齒縫出血者,為脾虛不能攝血。牙齦腐爛,流腐臭血水者,是牙疳病。

6.望咽喉:咽喉疾患的癥狀較多,這里僅介紹一般望而可及的內(nèi)容。如咽喉紅腫而痛,多屬肺胃積熱;紅腫而潰爛,有黃白腐點(diǎn)是熱毒深極;若鮮紅嬌嫩,腫痛不甚者,是陰虛火旺。

如咽部?jī)蓚?cè)紅腫突起如乳突,稱乳蛾,是肺胃熱盛,外感風(fēng)邪凝結(jié)而成。如咽間有灰白色假膜,擦之不去,重擦出血,隨即復(fù)生者,是白喉,因其有傳染性,故又稱“疫喉”。

(三)望軀體

軀體部的望診包括頸項(xiàng)、胸、腹、腰、背及前后二陰的診察。

1.望頸項(xiàng)部:頸項(xiàng)是聯(lián)接頭部和軀干的部分,其前部稱為頸,后部稱為項(xiàng)。頸項(xiàng)部的望診,應(yīng)注意外形和動(dòng)態(tài)變化。

(1)外形變化:頸前頜下結(jié)喉之處,有腫物和瘤,可隨吞咽移動(dòng),皮色不變也不疼痛,纏綿難消,且不潰破,為頸癭,俗稱“大脖子”。頸側(cè)頜下,腫塊如壘,累累如串珠,皮色不變,初覺疼痛,謂之瘰癘。

(2)動(dòng)態(tài)變化:如頸項(xiàng)軟弱無力,謂之項(xiàng)軟。后項(xiàng)強(qiáng)直,前俯及左右轉(zhuǎn)動(dòng)困難者,稱為項(xiàng)強(qiáng)。如睡醒之后,項(xiàng)強(qiáng)不便,稱為落枕。頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張,多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

2.望胸部:隔膜以上,鎖骨以下的軀干部謂之胸。望胸部要注意外形變化。

正常人胸部外形兩側(cè)對(duì)稱,呼吸時(shí)活動(dòng)自如。如小兒胸廓向前向外突起,變成畸形,稱為雞胸,多因先天不足,后天失調(diào),骨骼失于充養(yǎng)。若胸似桶狀,咳喘、贏瘦者,是風(fēng)邪痰熱,壅滯肺氣所致。患者肋間飽脹,咳則引痛,常見于飲停胸脅之懸飲證。如肋部硬塊突起,連如串珠,是佝樓病,因腎精不足,骨質(zhì)不堅(jiān),骨軟變形。乳房局部紅腫,甚至潰破流膿的,是乳癰,多因肝失疏泄,乳汁不暢,乳絡(luò)壅滯而成。

3.望腹部:隔膜以下,骨盆以上的軀干是腹部。腹部望診主要診察腹部形態(tài)變化。

如腹皮繃急,脹大如鼓者,稱為膨脹。其中,立、臥位腹部均高起,按之不堅(jiān)者為氣臌。

若立位腹部膨脹,臥位則平坦,攤向身側(cè)的,屬水臌。病人腹部凹陷如舟者,稱腹凹,多見于久病之人,脾胃元?dú)獯筇?,或新病陰津耗損,不充形體。嬰幼兒臍中有包塊突出,皮色光亮者謂之臍突,又稱臍疝。

4.望背部:由項(xiàng)至腰的軀干后部稱為背。望背部主要觀察其形態(tài)變化。

如脊骨后突,背部凸起的稱為充背,常因小兒時(shí)期,失天不足,后天失養(yǎng),骨失充,脊柱變莆所致。若患者病中頭項(xiàng)強(qiáng)直,腰背向前彎曲,反折如弓狀者,稱為角弓反張,常見于破傷風(fēng)或痙病。癰、疽、瘡、毒,生于脊背部位的統(tǒng)稱發(fā)背,多因火毒凝滯肌腠而成。

5.望腰部:季肋以下,髂嵴以上的軀干后部謂之腰。望腰部主要觀察其形態(tài)變化。

如腰部疼痛,轉(zhuǎn)側(cè)不利者,稱為腰部拘急,可因寒濕外侵,經(jīng)氣不暢,或外傷閃挫,血脈凝滯所致。腰部皮膚生有水瘡,如帶狀簇生,累累如珠的,叫纏腰火丹。

6.望前陰:前陰又稱“下陰”是男女外生殖器及尿道的總稱。前陰有生殖和排尿的作用。

(1)陰囊:陰囊腫大不癢不痛,皮澤透明的,是水疝。陰囊腫大,疼痛不硬的是頹疝。陰囊內(nèi)有腫物,臥則入腹,起則下墜,名為狐疝。

(2)陰莖:陰莖萎軟,縮入小腹的是陰縮,內(nèi)因陽氣虧虛,外感寒凝經(jīng)脈而成。如陰莖硬結(jié),破潰流膿者,常見于梅毒內(nèi)陷,毒向外攻之下疳證。

(3)女陰:婦女陰中突物如梨狀,稱陰挺。因中氣不足,產(chǎn)后勞累,升提乏力,致胞宮下墜陰戶之外。

7.望后陰:后陰即肛門,又稱“魄門‘,有排大便的作用。后陰望診要注意脫肛,痔瘺和肛裂。

肛門上段直腸脫出肛外,名為脫肛。肛門內(nèi)外之周圍有物突出,肛周疼痛,甚至便時(shí)出血者,是為痔瘡,其生于肛門之外者,稱外痔;生于肛門之內(nèi)者,叫內(nèi)痔;內(nèi)外皆有,叫混合痔。若痔瘡潰爛,日久不愈,在肛周發(fā)生瘺管,管道或長(zhǎng)或短,或有分支或通人直腸,叫肛瘺。肛門有裂口,疼痛,便時(shí)流血,稱肛裂。

(四)望四肢

四肢,是兩下肢和兩上肢的總稱。望四肢主要是診察手足、掌腕、指趾等部位的形態(tài)色澤變化。

1.望手足:手足拘急,屈伸不利者,多因寒凝經(jīng)脈。其中,屈而不伸者,是筋脈攣急;伸而不屈的,是關(guān)節(jié)強(qiáng)直。手足抽搐常見于邪熱亢盛,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之痙??;揚(yáng)手?jǐn)S足,是內(nèi)熱亢盛,熱擾心神。手足振搖不定,是氣血俱虛,肝筋失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)。四肢肌肉痿縮,多因脾氣虧虛,營(yíng)血不足,四肢失榮之故。半身不遂是癱瘓病。足痿不行,稱下痿證。脛腫或跗腫指壓留痕,都是水腫之征。足膝腫大而股脛瘦削,是鶴膝風(fēng)。

2.望掌腕:掌心皮膚燥裂,疼痛,迭起脫屑,稱鵝掌風(fēng)。

3.望指趾:手指攣急,不能伸直者,是“雞爪風(fēng)”。指趾關(guān)節(jié)腫大變形,屈伸不便,多系風(fēng)濕久凝,肝腎虧虛所致。足趾皮膚紫黑,潰流敗水,肉色不鮮,味臭痛劇,為脫疽。

(五)望皮膚

望皮膚要注意皮膚的色澤及形態(tài)改變。

1.色澤

皮膚色澤亦可見五色,五色診亦適用于皮膚望診。臨床常見而又有特殊意義者,為發(fā)赤、發(fā)黃。

(1)皮膚發(fā)赤,皮膚忽然變紅,如染脂涂丹,名曰“丹毒”??砂l(fā)于全身任何部位,初起鮮紅如云片,往往游走不定,甚者遍身。發(fā)于頭面者稱“抱頭火丹”,發(fā)于軀干者稱“丹毒”,發(fā)于脛踝者稱“流火”。因部位、色澤、原因不同而有多種名稱,但諸丹總屬心火偏旺,又遇風(fēng)熱惡毒所致。

(2)皮膚發(fā)黃,皮膚、面目、爪甲皆黃,是黃疸病。分陽黃、陰黃二大類。陽黃,

黃色鮮明如橘子色,多因脾胃或肝膽濕熱所致。陰黃,黃色晦暗如煙熏,多因脾胃為寒濕所困。

2.形態(tài)

(1)皮膚虛浮腫脹,按有壓痕,多屬水濕泛濫。皮膚干癟枯燥,多為津液耗傷或精血虧損,皮膚干燥粗糙,狀如鱗甲稱肌膚甲錯(cuò)。多因瘀血阻滯,肌失所養(yǎng)而致。

(2)痘瘡:皮膚起皰,形似豆粒,故名。常伴有外感證候,包括天花水痘等病。

(3)斑疹:斑和疹都是皮膚上的病變,是疾病過程中的一個(gè)癥狀。斑色紅,點(diǎn)大成片,平攤于皮膚下,摸不應(yīng)手。由于病機(jī)不同,而有陽斑與陰斑之別。疹形如栗粒,色紅而高起,模之礙手,由于病因不同可分為麻疹、風(fēng)疹、隱疹等等。

(4)白菩與水泡:白菩與水泡都是高出皮膚的病疹,皰內(nèi)為水液,白菩是細(xì)小的丘皰疹,而水泡則泛指大小不一的一類皰疹。

(5)癰、疽、疔、癤:都為發(fā)于皮膚體表部位有形可診的外科瘡瘍疾患。四者的區(qū)別是:

凡發(fā)病局部范圍較大,紅腫熱痛,根盤緊束的為癰。若漫腫無頭,根腳平塌,膚色不變,不熱少痛者為疽。若范圍較小,初起如粟,根腳堅(jiān)硬較深,麻木或發(fā)癢,繼則頂白而痛者為疔。

起于淺表,形小而園,紅腫熱痛不甚,容易化膿,膿潰即愈為癤。

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