美國的臨床專科醫(yī)生培養(yǎng)采用了精英化的培養(yǎng)方式，并且全程引入競爭機制。保證了每一個能夠獨立行醫(yī)的醫(yī)生都是能夠獨當一面的精英。整個培養(yǎng)過程貫穿了醫(yī)生的全部職業(yè)生涯，包括學院教育，畢業(yè)后教育，繼續(xù)醫(yī)學教育。

首先，醫(yī)學院的申請人必須先接受4年大學普通教育，取得學士學位，大學本科學**成績優(yōu)良，醫(yī)學必修基礎課成績優(yōu)秀。在這之后參加醫(yī)學考試，并擁有合格的入學考試成績。申請人必須具有較高對話能力及技巧，有具體的社會服務經歷。

其次就是至關重要的醫(yī)學院申請：醫(yī)學院申請的過程是對于申請考生全方面的考察。不僅僅本科成績、“醫(yī)學預科”課程成績、以及“醫(yī)學院入學考試”成績都必須優(yōu)秀外，還需要在體育，藝術，個人修養(yǎng)，社會公益事業(yè)，等各個方面表現(xiàn)優(yōu)異。除了成績和個人素質以外，錄取委員會還會考察申請者是否有致力于醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)療服務的事業(yè)心。所以，對于申請有幫助的經歷還包括：在醫(yī)院做志愿者，跟隨醫(yī)生學**，臨床或者基礎研究，社區(qū)服務，以及其他醫(yī)療相關的課外活動。申請的考生通過“個人陳述” 讓錄取委員會了解自己，另外考生獲得的推薦信也是申請材料中重要的組成部分。在申請考生提交考試分數(shù)，個人陳述，推薦信等申請資料后，醫(yī)學院錄取委員會將挑選優(yōu)秀的申請者來醫(yī)學院進行面試。面試中，申請者可以親自向錄取委員會展示自己對醫(yī)學的興趣，以及自己對于醫(yī)療事業(yè)長期的承諾。

美國醫(yī)學院的申請非常激烈，錄取率非常低。以科研排名第一的哈佛大學醫(yī)學院為例，2013年哈佛大學醫(yī)學院收到6,614份申請，邀請大約1,000名申請者參加面試，最終錄取只有165名醫(yī)學生，2013年錄取率大約為2.5%。

接著，考入醫(yī)學院后，醫(yī)學生將要面臨著更加艱苦至少4年的醫(yī)學院學**和生活。雖然醫(yī)學院規(guī)定的學**期需要4年，但大部分醫(yī)學院學生都選擇在醫(yī)學院學**5年，用1年專心從事科研工作。美國醫(yī)學院畢業(yè)后獲得的學位是醫(yī)學博士學位(Medical Doctor)。如果想獲得醫(yī)學博士以及哲學博士雙博士學位(MD,PhD)，一般需要至少8年的時間。

為了獲得行醫(yī)執(zhí)照，還需要通過“行醫(yī)執(zhí)照”(Board Exam)考試，又被稱為“全美醫(yī)療執(zhí)照考試” (The United States Medical Licensing Examination (USMLE)。“行醫(yī)執(zhí)照”考試考察畢業(yè)生是否可以有效的把醫(yī)學知識用于患者診療的實踐中。“行醫(yī)執(zhí)照”考試分為三個級別。

第一級：基本科學知識和理論

這一級別包括322道多選題，考察學生醫(yī)學相關科學的知識?？疾靸热莅▋纱蟛糠郑?ldquo;系統(tǒng)知識”和“流程知識”。前者主要包括身體內系統(tǒng)的功能，而后者則包括不同身體內系統(tǒng)之間的功能和互動。第一級考試往往安排在醫(yī)學院二年級結束后。第一級的分數(shù)對未來選擇住院醫(yī)生標準化培訓極為重要。從2014年開始，通過的分數(shù)從188上升為192。如果通過第一級，醫(yī)學生如果覺得分數(shù)不理想，可以選擇重新考試，但是如果沒有通過，則沒有通過的記錄將被永遠保留在檔案中。所以，第一級考試是醫(yī)學生面臨的最重要的考試之一。

第二級：臨床知識考以及指導下的臨床技能

第二級考試分為兩天，包括兩個部分：“CK”和“CS”。通常，醫(yī)學生在醫(yī)學院學**的第四年參加第二級考試。“第二級 CK”包括不超過355道多選題，檢驗學生是否掌握基礎臨床理論，包括內科，外科，兒科，精神科，以及婦產科在內的醫(yī)學知識。

“第二級CS”包括12個診療過程，每個15分鐘。每個診療測試要完成一次體檢，以及根據(jù)收集的信息在10分鐘內進行初步診斷并記錄初步診斷的結果。患者是雇傭的演員，根據(jù)標準腳本進行表演。

第三級：獨立臨床技能考試（沒有指導）

第三級被分為兩天進行。第一天包括336道選擇題，主要考察考生管理不同嚴重程度疾病的能力。第二天考試包括144到選擇題和12個臨床模擬案例的測試。類似于第二級的臨床技能考試，每個模擬使用雇傭的演員表演患者。醫(yī)學生需要在規(guī)定時間內進行診療并書寫病歷。第三級考試中的臨床技能考試比第二級考試復雜程度和難度都大很多，讓未來年輕的醫(yī)生能夠感受到真實的臨床環(huán)境。第三級考試通常會安排在第一年住院醫(yī)生標準化培訓結束后。這級考試的主要目的是決定醫(yī)生是否已經掌握獨立診療的能力。

在這之后，醫(yī)生還要參加畢業(yè)后教育，參加3~6年的住院醫(yī)生培訓。美國“住院醫(yī)生標準化培訓”的申請流程非常復雜，好像第二次醫(yī)學院入學申請一樣。申請“住院醫(yī)生標準化培訓”的過程叫做“配對”(Matching)。“配對”是雙向選擇的過程，第四年級的醫(yī)學生在不同的教學醫(yī)院面試以后，把自己心怡的教學醫(yī)院進行排名并提交到“全美住院醫(yī)生配對項目”系統(tǒng)(National Resident Matching Program)中，教學醫(yī)院也對面試者進行排名，同樣的提交到此系統(tǒng)中。系統(tǒng)根據(jù)雙方的選擇，互相選擇最接近的進行配比，及互相最優(yōu)的“配對”。

每年，頂尖的教學醫(yī)院接到的申請者數(shù)量很多，被邀請來進行面試的醫(yī)學生只占很少的比例，能被錄取進入住院醫(yī)生標準化培訓項目的更是鳳毛麟角。以耶魯大學紐黑文醫(yī)院為例，每年大約有800名新畢業(yè)的醫(yī)學生申請該教學醫(yī)院的“住院醫(yī)生培訓項目”，大約有150名醫(yī)學生被邀請來面試，最終被錄取到“住院醫(yī)生標準化培訓項目”中的醫(yī)學生不足90人。錄取的因素包括：“行醫(yī)執(zhí)照”的考試成績，研究課題，醫(yī)學院學**成績，個人經歷等因素。另外教學醫(yī)院還會考慮男女比例，不同民族的比例等社會因素。

住院醫(yī)生標準化培訓長度一般3至6年。在培訓期間，住院醫(yī)生在主治醫(yī)生的指導和監(jiān)督下對病人進行診療服務，并參加教學與科研活動。通常高年資的住院醫(yī)生有代教低年資住院醫(yī)生的責任。在住院醫(yī)項目第三年結束后，如果住院醫(yī)生對醫(yī)院管理，尤其是科室管理感興趣，可以在第四年的時候進行一年的“住院”(Chief Residence)的培訓，以熟悉醫(yī)院內包括排班、管理、輔助教學、等臨床和管理結合的日常工作。

住院醫(yī)生的工作和學**是非常辛苦，每天除了參加患者診療服務外，還需要完成規(guī)定的課程，更要抽出時間參加大查房、科研，以及醫(yī)院質量提升等方面的學**和工作。高強度、高壓力的工作可能增加工作失誤的可能性，更可能影響住院醫(yī)生個人的健康和生活質量。所以在“醫(yī)學繼續(xù)教育認證委員會”2007年7月1日開始實施的最新規(guī)定中：住院醫(yī)生在連續(xù)4周中，平均每周工作不能超過80個小時，連續(xù)4周內平均每7天要休息一天，連續(xù)最長工作時間不能超過24小時，工作的范圍包括值班在內的所有在醫(yī)院內的時間。醫(yī)療診療中的實踐對于醫(yī)生的學**和成長尤為重要；嚴格、艱苦的住院醫(yī)生標準化培訓讓剛剛畢業(yè)的醫(yī)學生體驗到作為醫(yī)生這項神圣職業(yè)背后所要付出的艱辛。但只有嚴格的培訓才能把剛剛走出校園的畢業(yè)生培養(yǎng)成為稱職的醫(yī)生。

住院醫(yī)生階段之后，若想成為?？漆t(yī)生，就必須再通過一輪“配對”進入住院研究醫(yī)生(FELLOW) 的實**。一到三年或更長的附加實**訓練是專科醫(yī)生的先決條件。例如內科醫(yī)生再作為住院研究醫(yī)生實**2年，可成為消化道?？漆t(yī)生，做胃鏡腸鏡之類診斷手術；普通外科醫(yī)生再至少實**2年，可成為胸外或整形等專外科醫(yī)生。醫(yī)生的薪金或保險公司付的報酬基價取決于實**年限。這是醫(yī)生這一行業(yè)的特殊之處。

為了保證醫(yī)生的服務水平，美國實行醫(yī)生再認定制度，再認定制度可以追溯到1936年，再認定的目的是對醫(yī)生在其所從事的領域內的能力進行連續(xù)性評價，起初的再認定制度只涉及家庭醫(yī)生和內科醫(yī)生，后來逐步擴展到一些?？祁I域，2000年，再認定制度擴大至所有醫(yī)學領域，即所有專業(yè)委員會只能頒發(fā)有效期為6~10年的資格證書，醫(yī)生必須在有效期滿前重新通過考試認定，拿到下一個有效期的資格證書。再認定制度督促醫(yī)生必須進行終身學**，定期參加本專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學教育，以保證醫(yī)生的知識和技能不老化，不落后。

美國醫(yī)生從醫(yī)學生開始的職業(yè)進階之路

將美國?？漆t(yī)生的培養(yǎng)機制和中國醫(yī)生的培養(yǎng)機制對比一下就可以發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)師的考核更成體系化，考核和評定牽涉的人為和非體制因素更少，競爭也更加激烈，使得醫(yī)生這一職業(yè)非常接近社會精英的概念。