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姓   名： 性 別：

準(zhǔn)考證號：工作單位：

身份證號： 有效手機聯(lián)系方式：

本人考前14日內(nèi)住址（請詳細填寫，住址請具體到街道/社區(qū)及門牌號或賓館地址）：

1.本人考前14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。□是 □否

2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。                              □是 □否

3.本人考前14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測。       □是 □否

4.本人考前14日內(nèi)，是否從省外中高風(fēng)險地區(qū)入冀。                              □是 □否

5.本人考前14日內(nèi)，是否從境外（含港澳臺）入冀。                              □是 □否

6.本人考前14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者有接觸史。□是 □否

7.本人考前14日內(nèi)是否與來自境外（含港澳臺）人員有接觸史。                    □是 □否

8.本人“河北健康碼”是否為橙碼。                                             □是 □否

9.共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。                                □是 □否                  

提示：

1.以上1-9項目中如有“是”的，新型冠狀病毒核酸檢測陰性報告須為考前7天內(nèi)。

2.考試前14天內(nèi)建議減少不必要出行，不聚餐、不聚會、勤洗手，正確佩戴口罩。

本人承諾：我將如實逐項填報健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果，本人自愿取消當(dāng)年國家醫(yī)師資格考試資格，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。

本人簽名：                       填寫日期：   年  月  日

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2020年全國醫(yī)師資格實踐技能考試河北考區(qū)考生健康申明卡及安全考試承諾書

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