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附件下載: 《北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表》(多年實踐人員)
官方通知:
北京市2020年中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核報名工作的通知
北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表
(多年實踐人員)
姓名 | 性別 | 照 片 | |||||||
出生年月 | 民族 | ||||||||
文化程度 | 政治面貌 | ||||||||
健康狀況 | 現從事主要職業(yè) | ||||||||
工作單位 | |||||||||
家庭地址 | |||||||||
通訊地址 | |||||||||
郵編 | 聯系電話 | ||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | ||||||||
醫(yī)術實踐地點 | 醫(yī)術實踐時間 | 年 月至 年 月 | |||||||
醫(yī)術專長 | □內服方藥(限填一門專科或一種專?。?/div> 專 科:_____________________________________ 專 ?。篲____________________________________ | ||||||||
□外治技術(限定填寫一種外治技術和不超過兩種專病) 外治技術:_____________________________________ 專 ?。篲____________________________________ | |||||||||
近五年服務人數 | 近五年是否發(fā)生過醫(yī)療糾紛或差錯事故 | 是/否 | |||||||
學習途徑 | 自學□ 家傳□ 執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導□ | ||||||||
醫(yī)術淵源 | (醫(yī)術淵源的傳承脈絡及醫(yī)術傳承特點,見附表8) | ||||||||
個人學習 經歷 | |||||||||
醫(yī)術實踐 經歷 | |||||||||
常用中藥目錄 | (內服方藥類或外治技術類設計中藥外治的的,針對所申報的??茖2√峁┎簧儆?0種常用中藥飲片) | ||||||||
醫(yī)術專長綜述及療效相關資料(見附表3) | |||||||||
推薦醫(yī)師意見(見附表4) | |||||||||
本人承諾所填報信息全部真實準確,如有虛假,個人自行承擔后果。 本人簽字: 年 月 日 | |||||||||
長期實踐所在地區(qū)級中醫(yī)藥主管部門或者居委會、村委會意見 | (見附表9) | ||||||||
臨床實踐所在街道、村至少10名患者出具證明 | (見附表10) | ||||||||
區(qū)級中醫(yī)藥 主管部門意見 | 初審意見: 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 | ||||||||
北京市中醫(yī) 主管部門意見 | 審核意見: 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 |
填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員(多年實踐人員)申請參加中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格考核時使用。
2.填寫內容要清楚、真實、具體。簽名處均須本人親自手寫簽名。
3.表內的日期一律用公歷阿拉伯數字填寫。
4.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片,并同時提交照片一張。
5. 文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學歷(以獲得畢業(yè)證書為準)。
6.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。
7.醫(yī)術實踐地點:應具體到XX區(qū)XX鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)XX村(社區(qū))門牌號。
8.醫(yī)術專長:應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。
9.近五年服務人數:是指近五年內應用醫(yī)術專長服務的人數。
10.醫(yī)術專長:應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。內治法限定填寫一門??苹蛞环N專病,如所填報專科為“婦科”,則按婦科進行考核,如所填報專病為“不孕”,則按不孕進行考核,不可專科專病同時填寫;外治法限定填寫一種外治技術和不超過兩種專病,如所填報外治技術為“推拿”,則應同時填寫推拿治療的一種或兩種專病,如“頸椎病”、“肩周炎”。
11.醫(yī)術淵源:包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質文化遺產傳承脈絡、家族行醫(yī)記錄、醫(yī)籍文獻等。
12.個人學習經歷:包括文化學習和醫(yī)術學習經歷。
13.頁面不敷,可自行添加。
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