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肺癆-2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)

2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)之肺癆:

肺癆的病因病機(jī)

肺癆是一種由于正氣虛弱,感染癆蟲,侵蝕肺臟所致的,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等癥為主要臨床表現(xiàn)、具有傳染性的慢性消耗性疾病。

肺癆相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核,是肺病中的常見(jiàn)病。據(jù)1985年全國(guó)性結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查,本病患病率為550/10萬(wàn),平均死亡率在30/10萬(wàn)左右。中醫(yī)治療肺癆著眼于從整體上辨證論治,針對(duì)患者不同體質(zhì)和疾病的不同階段,采取與之相適應(yīng)的治療方法,目前臨床多結(jié)合抗癆西藥治療,可以收到標(biāo)本兼顧,恢復(fù)健康的結(jié)果。

中醫(yī)學(xué)對(duì)肺癆的認(rèn)識(shí)歷史悠久,且逐漸深化?!秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》等醫(yī)籍中無(wú)肺癆病,大多歸于“虛損”、“虛勞”一類病證中,并描述了與肺癆主癥相似的臨床表現(xiàn),如《靈樞·玉版》篇說(shuō):“咳,脫形;身熱,脈小以疾”。晉代《肘后備急方》進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性,指出“死后復(fù)傳之旁人,乃至滅門”,并創(chuàng)立“尸注”、“鬼注”之名。唐代《備急千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇章,明確了本病病位在肺,指出本病的病因是“勞熱生蟲在肺”?!锻馀_(tái)秘要》對(duì)本病的臨床表現(xiàn)觀察尤為詳細(xì),指出本病有骨蒸、煩躁、食無(wú)味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀,還指出本病可見(jiàn)“腹中有塊,或腦后近下兩邊有小結(jié)”等兼癥。由于本病的傳染性和諸多癥狀,故有很多名稱,如尸疰、勞疰、蟲疰、傳尸、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等,直到宋代《三因極一病證方論》始以“癆瘵”定名,并指出與予事而憂則肺勞為各一門類,不可不知,從發(fā)病學(xué)上把癆瘵與一般的虛勞進(jìn)行了界定。病因方面,在唐代關(guān)于肺蟲說(shuō)的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說(shuō);在治療方面,《仁齋直指方》已提出“治瘵疾,殺瘵蟲”的重要觀點(diǎn)。元代葛可久《十藥神書》為我國(guó)現(xiàn)存的第一部治療肺癆的專著?!兜は姆?middot;癆瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō),突出病理重點(diǎn),確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫(yī)學(xué)入門·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見(jiàn)血、或遺精、便濁、或泄瀉,輕者六癥間作,重者六癥兼作”,概要地提示了本病的6個(gè)主癥。《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則,迄今仍然對(duì)肺癆病的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

肺癆的臨床表現(xiàn)及診斷

一、臨床表現(xiàn)

癆蟲侵蝕肺臟所引起的臨床表現(xiàn),以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要癥狀,這些癥狀可出現(xiàn)于肺癆的各種類型,各癥可以間作,或相繼發(fā)生,或同時(shí)兼見(jiàn)。但早期或病變輕微者常無(wú)明顯癥狀,有癥狀者均為病變活動(dòng)時(shí)或病變較重者。

咳嗽,系肺陰不足所致,因此常表現(xiàn)為干咳,少痰,伴咽燥口干,顴紅,唇赤,舌紅少津,脈細(xì)數(shù);但也有因脾虛生痰,痰濕阻肺所致,故也可以出現(xiàn)咳嗽痰多,痰呈泡沫狀,伴身重疲乏,胃納不振,舌苔白膩等癥;更有少數(shù)表現(xiàn)為痰熱咳嗽,癥見(jiàn)痰黃且稠,或痰中帶血。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理咯血,多由于熱傷肺絡(luò),癥見(jiàn)血色鮮紅,咯血量多;也可挾有瘀血,癥見(jiàn)少量咯血,時(shí)發(fā)時(shí)止,血色暗或帶紫色血塊。發(fā)熱,為陰虛生內(nèi)熱,多表現(xiàn)為午后發(fā)熱,一般表現(xiàn)為低熱(38.5℃以下),或僅自覺(jué)五心煩熱,好象熱從骨髓中蘊(yùn)蒸而出,故又稱骨蒸,面顴紅赤,但也有高熱者。發(fā)熱時(shí)間多從午后開(kāi)始,夜熱早涼,發(fā)作有時(shí),故稱潮熱。盜汗,為內(nèi)熱蒸騰,逼津外出,表現(xiàn)為人睡后,汗出遍身,醒后則汗止。唯汗后衣被皆濕,疲乏無(wú)力感益加明顯。患者亦可表現(xiàn)為氣陰兩虛,形寒乏力,易汗肢冷,飲食減少,體重減輕,肌肉瘦削,晚期則形消骨立,男性多見(jiàn)遺精,女性多見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。

二、診斷

1、初期僅感疲乏無(wú)力,干咳,食欲不振,形體逐漸消瘦。病重者可出現(xiàn)咯血,潮熱,顴紅,形體明顯消瘦等癥。

2、有與肺癆患者密切接觸史。

3、病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。

4、痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌多呈陽(yáng)性。

5、X線攝片可見(jiàn)肺部結(jié)核病灶。

6、血沉增快,結(jié)核菌素皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性有助于診斷。

三、鑒別診斷

1、虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征,且有一定聯(lián)系,肺癆可發(fā)展為虛損,故《金匱要略》將之列為虛勞范疇,但兩者是有區(qū)別的。肺癆主要病變?cè)诜?,具有傳染性,以陰虛火旺為病理特點(diǎn),以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀;而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致,病程較長(zhǎng),病勢(shì)纏綿,病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主,一般不傳染,以氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為病理特點(diǎn),是多種慢性虛損病證的總稱。

2、肺痿肺癆與肺痿兩者病位均在肺,但肺痿是多種肺部慢性疾患后期的轉(zhuǎn)歸,如肺癰、肺癆、咳嗽日久等,若導(dǎo)致肺葉痿弱不用,俱可成肺痿。肺癆晚期,如出現(xiàn)干咳、咯吐涎沫等癥者,即已轉(zhuǎn)屬肺痿,故《外臺(tái)秘要》稱肺癆為肺痿疾。

肺癆的辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

1、辨病性肺癆病理性質(zhì)以本虛為主,亦可見(jiàn)標(biāo)實(shí)。本虛為陰虛,病變進(jìn)程中可發(fā)展為氣陰兩虛,陰陽(yáng)兩虛;標(biāo)實(shí)為火熱,痰濁和瘀血。故應(yīng)辨別虛實(shí)的屬性,是否相互兼夾及其主次關(guān)系。

2、辨病位肺癆的主臟在肺,在病變過(guò)程中“其邪輾轉(zhuǎn),乘于五臟”。故應(yīng)辨別病位是尚限于肺臟,或已經(jīng)“輾轉(zhuǎn)”于其他臟,尤其是重點(diǎn)關(guān)注肺與脾、腎的關(guān)系。

3、辨主癥肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為四大主癥,故應(yīng)辨別主癥間的主次輕重,以便在治本的基礎(chǔ)上為對(duì)癥處理提供依據(jù)。

二、治療原則

補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補(bǔ)虛培元,旨在增強(qiáng)正氣,以提高抗病能力,促進(jìn)疾病的康復(fù)。就病理性質(zhì)而言,補(bǔ)虛以滋陰為主,若合并氣虛、陽(yáng)虛者,則當(dāng)同時(shí)兼顧益氣、溫陽(yáng);就臟腑而言,補(bǔ)虛重在補(bǔ)肺,并注意臟腑整體關(guān)系,同時(shí)補(bǔ)益脾腎。抗癆殺蟲,旨在針對(duì)本病的特異病因進(jìn)行治療。正如《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》所說(shuō):“治之之法,一則殺其蟲,以絕其根本;一則補(bǔ)虛,以復(fù)其真元。”另外,還應(yīng)適時(shí)結(jié)合清火、祛痰、止血等法進(jìn)行治療。

三、分證論治

肺陰虧虛

癥狀:干咳,咳聲短促,或咯少量粘痰,或痰中帶血絲或血點(diǎn),血色鮮紅,胸部隱隱悶痛,午后手足心熱,皮膚干灼,口干咽燥,或有輕微盜汗,舌邊尖紅苔薄,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法:滋陰潤(rùn)肺,殺蟲止咳。

方藥:月華丸。

本方是治肺癆的基本方,具有補(bǔ)虛抗癆,滋陰鎮(zhèn)咳,化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤(rùn)肺;百部、獺肝、川貝潤(rùn)肺止嗽,兼能殺蟲;桑葉、白菊花清肺止咳;阿膠、三七止血和營(yíng);茯苓、山藥健脾補(bǔ)氣,以資生化之源。

若咳嗽頻繁而痰少質(zhì)粘者,加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤(rùn)肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者,加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡(luò)止血。若潮熱骨蒸甚者,酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。

陰虛火旺

癥狀:?jiǎn)芸葰饧?,痰少質(zhì)粘,或吐稠黃痰,量多,時(shí)時(shí)咯血,血色鮮紅,午后潮熱,骨蒸,五心煩熱,顴紅,盜汗量多,口渴,心煩,失眠,性情急躁易怒,或胸脅掣痛,男子可見(jiàn)遺精,女子月經(jīng)不調(diào),形體日漸消瘦,舌紅而干,苔薄黃或剝,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰降火。

方藥:百合固金湯。

方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤(rùn)肺生津;當(dāng)歸、芍藥柔潤(rùn)養(yǎng)血;桔梗、貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱;百部、白及補(bǔ)肺止血,抗癆殺蟲;龜板、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋養(yǎng)肺腎之陰,培其本元。骨蒸勞熱日久不退,可合用清骨散或秦艽鱉甲散。

若火旺較甚,熱勢(shì)明顯升高,酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅(jiān)陰。痰熱蘊(yùn)肺,咳嗽痰黃稠濁,酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱??┭^著者去當(dāng)歸之辛竄,加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血;血出紫黯成塊,伴胸脅掣痛者,可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、郁金等化瘀和絡(luò)正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營(yíng)止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤(rùn)肺腎而通聲音。

氣陰耗傷

癥狀:咳嗽無(wú)力,氣短聲低,咯痰清稀色白,偶或痰中夾血,或咯血,血色淡紅,午后潮熱,伴有畏風(fēng),怕冷,自汗與盜汗并見(jiàn),面色觥白,顴紅,納少神疲,便溏,舌質(zhì)嫩紅,或舌淡有齒印,苔薄,脈細(xì)弱而數(shù)。

治法:益氣養(yǎng)陰。

方藥:保真湯。

方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)肺益脾,培土生金;天冬、麥冬、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍以育陰養(yǎng)營(yíng),填補(bǔ)精血;地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱;厚樸、陳皮理氣運(yùn)脾。并可加白及、百部以補(bǔ)肺殺蟲??人蕴迪?,可加紫菀、款冬花、蘇子溫潤(rùn)止嗽。夾有濕痰癥狀者,可加半夏、陳皮以燥濕化痰??┭慷嗾呖勺眉踊ㄈ锸⑵腰S、仙鶴草、三七配合補(bǔ)氣藥以止血攝血。如納少腹脹,大便溏薄等脾虛癥狀明顯者,酌加扁豆、薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品,以免妨礙脾之健運(yùn),必要時(shí)可佐陳皮、麥芽等以助脾運(yùn)。

陰陽(yáng)兩虛

癥狀:咳逆喘息少氣,咯痰色白,或夾血絲,血色暗淡,潮熱,自汗,盜汗,聲嘶或失音,面浮肢腫,心慌,唇紫,肢冷,形寒,或見(jiàn)五更泄瀉,口舌生糜,大肉盡脫,男子滑精、陽(yáng)痿,女子經(jīng)少、經(jīng)閉,舌質(zhì)淡或光嫩少津,脈微細(xì)而數(shù),或虛大無(wú)力。

治法:滋陰補(bǔ)陽(yáng)。

方藥:補(bǔ)天大造丸。

全方肺脾腎兼顧,·陰陽(yáng)雙補(bǔ)。方中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓以補(bǔ)肺脾之氣;白芍、地黃、當(dāng)歸、枸杞、龜板培補(bǔ)陰精以滋養(yǎng)陰血;鹿角膠、紫河車助真陽(yáng)而填精髓;棗仁、遠(yuǎn)志斂陰止汗,寧心止悸。

若腎虛氣逆喘息者,配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽(yáng)虛血瘀水停者,可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽(yáng)化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)火暖土,此時(shí)忌投地黃、阿膠、當(dāng)歸等滋膩潤(rùn)腸之晶。

此外,各證可結(jié)合單方、驗(yàn)方治療。如:

白及散(南京中醫(yī)學(xué)院附院方):白及、百部、牡蠣、炮山甲等分研粉,如病情嚴(yán)重,百部加倍,每服3-5g,一日2-3次。

芩部丹(上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院方):黃芩18g,百部、丹參各9g,湯劑,每日l(shuí)劑。

律草合劑(《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》):律草1500g,百部、白及各500g,夏枯草250g,白糖2000g,反復(fù)加水蒸餾濃縮至5刪nd,每天500nd,分3次服。

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