中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)資料之咳嗽：

肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲而引起咳嗽為其證候特征。 咳嗽、咯痰是本證的主要癥狀。由于病因和機(jī)體反應(yīng)性的不同，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和特征。

病因病機(jī)

咳嗽與外邪的侵襲及臟腑功能失調(diào)有關(guān)。正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所說(shuō)：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是臟腑之病氣，均可引起肺氣不清失于宣肅，迫氣上逆而作咳。

1外邪襲肺 外感六淫，從口鼻或皮毛而入，使肺氣被束，肺失肅降，《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。由于四時(shí)生氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風(fēng)邪挾寒者居多。張景岳說(shuō)：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主。”

2.內(nèi)邪干肺 臟腑功能失于調(diào)節(jié)，影響及肺?？煞制渌K腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失條達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺；或由飲食不當(dāng)，嗜食煙酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；過(guò)食肥甘厚味，致使牌失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，阻塞氣道，均可使肺氣上逆而作咳。因肺臟自病者，常由肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺主氣的功能失常，以致肅降無(wú)權(quán)，而上逆作咳。

由此可知，無(wú)論外感或內(nèi)傷所致的咳嗽，均累及肺臟受病，由肺氣不清失于宣肅所致，故《景岳全書·咳嗽》說(shuō)：“咳證雖多，無(wú)非肺病。”《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙搏之火自內(nèi)攻之則亦鳴。”提示咳嗽是內(nèi)、外病邪犯肺，肺臟為了祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。

外感咳嗽屬于邪實(shí)，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，若不能及時(shí)使邪外達(dá)，可進(jìn)一步發(fā)生演變轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱化燥，或肺熱蒸液成痰等情況。

內(nèi)傷咳嗽多屬邪實(shí)與正虛并見(jiàn)。病理因素主要為“痰”與“火”。但痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分；痰可郁而化火，火能煉液灼津?yàn)樘?。他臟及肺者，多因邪實(shí)導(dǎo)致正虛，如肝火犯肺每見(jiàn)氣火耗傷肺津，煉液為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣窒塞，上逆為咳。若病久，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚者病延及腎，由咳至喘。如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感而引觸，轉(zhuǎn)從熱化，則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽；若轉(zhuǎn)從寒化，則可表現(xiàn)為寒痰咳嗽。至于肺臟自病的咳嗽則多因虛致實(shí)。如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，肺失濡?rùn)，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無(wú)權(quán)，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上，引起咳嗽。

外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽還可相互影響為病，病久則邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候變化時(shí)尤為明顯。久則從實(shí)轉(zhuǎn)虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。由此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但有時(shí)兩者又可互為因果。

鑒別診斷

1.哮病、喘證 哮病和喘證雖然也會(huì)兼見(jiàn)咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速。喘證主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，是多種急、慢性疾病的一個(gè)癥狀。

2.肺脹 有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史。在咳嗽的同時(shí)，并有胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚至面目紫暗，肢體浮腫等癥，病情纏綿，經(jīng)久難愈。

3.肺癆 咳嗽是肺癆的主要癥狀之一，其特點(diǎn)為干咳，或痰中帶血，或咯血痰，常伴有低熱、盜汗、消瘦等癥。X線胸部檢查常能確定病灶所在。

4. 肺癌 常以咳嗽或咯血為主要癥狀，多發(fā)于40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發(fā)展迅速，呈惡液質(zhì)，肺部X線檢查及痰細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診。

辨證要點(diǎn)

1.辨外感內(nèi)傷 外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴見(jiàn)它臟見(jiàn)證。

2.辨證候虛實(shí) 外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主均屬實(shí)，而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正應(yīng)。陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實(shí)。