病例分析題
單某,女,42歲,已婚,干部。2015年5月11日初診。
患者1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿和蛋白尿,未予重視。近2個(gè)月間斷出現(xiàn)腰酸乏力,下肢水腫,展起眼瞼浮腫及頭暈,血壓150/lOOmmHg,予以降壓治療。現(xiàn)癥:腰酸乏力,眼瞼及顏面,下肢輕度水腫,面色少華,納呆,便溏,小便頻數(shù)。
查體:T:36.8℃,P:78次/分,R:16次/分,BP:160/lOOmmHg.慢性病容,心肺(-),腹軟,肝脾肋下未及,雙腎叩擊痛(-),雙下肢水腫。舌質(zhì)淡有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。
輔助檢查:尿常規(guī):尿蛋白(++),鏡檢紅細(xì)胞20~30個(gè)/高倍視野,可見(jiàn)顆粒管型。24小時(shí)尿蛋白定量1.5g .腎功能:血尿素氮5.32mmol/L,血肌酐89μmol∕L.B超示:雙腎大小結(jié)構(gòu)正常。
參考答案:
中醫(yī)疾病診斷:水腫、腰痛(均可)
中醫(yī)證侯診斷:脾腎氣虛證
西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.有蛋白尿、鏡下血尿史1年,水腫、高血壓2個(gè)月。(1分)
2.尿常規(guī):尿蛋白(++),鏡檢紅細(xì)胞20~30個(gè)/高倍視野,可見(jiàn)顆粒管型。24小時(shí)尿蛋白定量1.5g.(1.5分)
3.B超示:雙腎大小結(jié)構(gòu)正常。(1.5分)
中醫(yī)治法:補(bǔ)氣健脾益腎
方劑名稱:異功散加減
藥物組成、劑量及煎服法:
黨參15g 茯苓15g 白術(shù)12g 甘草6g 陳皮6g 半夏6g 生姜6g 大棗5枚菟絲子10g 薏苡仁20g 仙靈脾15g
三劑,水煎服。日一劑,早晚分服。
西醫(yī)治療措施:
1.飲食治療:低蛋白、低鹽、低磷飲食。(0.5分)
2.控制高血壓:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣離子拮抗劑(CCB)。(1分)
3.應(yīng)用抗血小板的藥物。(1分)
4.如病情進(jìn)展迅速,酌情選用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。(1分)
5.避免使用加重腎損害的藥物。(0.5分)
【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)內(nèi)容,轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處!違者必究!】