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急性闌尾炎的臨床表現(xiàn),癥狀和主要體征是中西醫(yī)助理醫(yī)師實踐技能考試要點

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急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一,居各種急腹癥發(fā)病的首位??砂l(fā)生于任何年齡,多見于青壯年,男性發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。本病的特點是:轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

(1)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛

約有70%——80%的急性闌尾炎病人具有這種典型的腹痛腹痛多起始于上腹部或臍周圍,呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加重,數(shù)小時甚至1——2天后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。這種特點主要是由于早期炎癥只侵犯闌尾黏膜及黏膜下層,刺激內(nèi)臟神經(jīng)而反射性引起臍上或臍周疼痛。當(dāng)炎癥波及闌尾漿膜時,刺激體神經(jīng)所支配的壁層腹膜而出現(xiàn)定位痛,引起闌尾所在的右下腹呈持續(xù)性疼痛,可陣發(fā)性加劇并逐漸加重。腹痛的性質(zhì)和程度與闌尾炎病理類型有一定的關(guān)系。單純性闌尾炎多呈隱痛或鈍痛,程度較輕;梗阻化膿性闌尾炎一般為陣發(fā)性劇痛或脹痛;壞疽性闌尾炎開始多為持續(xù)性跳痛,程度較重,而當(dāng)闌尾壞疽后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。

(2)胃腸道癥狀

發(fā)病初期常伴有惡心、嘔吐,嘔吐物多為食物,并多數(shù)伴有便秘、食欲減退。盆腔位闌尾炎刺激直腸可有腹瀉和里急后重感。彌漫性腹膜炎時可出現(xiàn)麻痹性腹脹。

(3)全身癥狀

早期一般并不明顯,體溫正?;蜉p度升高,可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。當(dāng)體溫升高至38℃——39℃,應(yīng)注意到闌尾有化膿、壞疽穿孔的可能性。少數(shù)壞疽性闌尾炎或?qū)е麻T靜脈炎時,可有寒戰(zhàn)高熱,體溫高達40℃以上。

2.主要體征

(1)壓痛

右下腹局限性顯著壓痛是闌尾炎最重要的特征。壓痛點通常在麥?zhǔn)宵c,但可隨闌尾位置和闌尾尖端的部位而改變,即使在早期,疼痛尚在反射痛階段,闌尾處也可有局限性壓痛。炎癥逐漸加重,壓痛范圍也隨之?dāng)U大。

(2)反跳痛(Blumberg征)

為炎癥波及壁層腹膜時的表現(xiàn),在化膿性闌尾炎時即可出現(xiàn),隨炎癥的加劇而加重。將手指放在右下腹闌尾部位或腹部其他象限,并逐漸緩慢地壓迫至深部,然后迅速抬手放松,若患者感到該區(qū)腹內(nèi)劇痛為陽性。

(3)腹肌緊張

腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張,其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。急性單純性闌尾炎多無腹肌緊張,輕型化膿性闌尾炎可有輕度腹肌緊張,嚴(yán)重化膿、壞疽穿孔性闌尾炎腹肌緊張顯著。但需注意,衰竭病人、老人、小兒、孕婦、肥胖及盲腸后位闌尾炎時,腹肌緊張可不明顯;對觸覺敏感的病人往往容易出現(xiàn)假性腹肌緊張,臨床上需反復(fù)做細致輕柔的檢查,方能作出準(zhǔn)確的判斷。

(4)右下腹包塊

若闌尾周圍膿腫形成,右下腹可捆及痛性包塊,邊界不清且固定。

(5)下列檢查方法可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷:

①結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征):一手按壓左下腹降結(jié)腸,另一手沿結(jié)腸逆行擠壓,如出現(xiàn)右下腹疼痛為陽性,可提示闌尾炎的存在。

②腰大肌試驗(Psoas征):患者左側(cè)臥位,醫(yī)生用左手扶住患者右髖部,右手將右下肢向后過伸,引起右下腹疼痛者為陽性,提示炎性闌尾貼近腰大肌,多見于盲腸后位闌尾炎。

③閉孔內(nèi)肌試驗(Obturator征):患者平臥,將右髖和右膝屈曲90°并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié),以拉緊右側(cè)閉孔內(nèi)肌,如右下腹疼痛者為陽性,提示炎性闌尾位置較低,貼近閉孔內(nèi)肌,為盆腔位闌尾炎。

④直腸指診:直腸右側(cè)前上方有觸痛,提示炎性闌尾位置較低。如有灼熱、壓痛、飽滿或波動感,提示有盆腔膿腫。

⑤經(jīng)穴觸診:在急性闌尾炎的病人中,約60%——80%會出現(xiàn)足三里與上巨虛穴之間的闌尾穴有壓痛,尤以右側(cè)明顯而多見。

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