國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）和《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）要求，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，現(xiàn)提出如下意見。

一、規(guī)范簽約服務(wù)提供主體

（一）開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機構(gòu)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供，鼓勵社會辦基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際開展適宜的簽約服務(wù)。承擔(dān)簽約服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并配置與簽約服務(wù)相適應(yīng)的人員及設(shè)施設(shè)備。

（二）家庭醫(yī)生。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師；執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)的在崗臨床醫(yī)師；經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格的中級以上職稱退休臨床醫(yī)師。原則上每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不超過2000人。

（三）家庭醫(yī)生團隊。原則上以團隊服務(wù)形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。每個團隊至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護理人員，原則上由家庭醫(yī)生擔(dān)任團隊負責(zé)人。家庭醫(yī)生團隊可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括但不限于：公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、?？漆t(yī)師、藥師、健康管理師、中醫(yī)保健調(diào)理師、心理治療師或心理咨詢師、康復(fù)治療師、團隊助理、計生專干、社工、義工等。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機構(gòu)要建立健全家庭醫(yī)生團隊管理制度，明確團隊工作流程、崗位職責(zé)、考核辦法、績效分配辦法等。團隊負責(zé)人負責(zé)本團隊成員的任務(wù)分配、管理和考核。

二、明確簽約服務(wù)對象及協(xié)議

（一）服務(wù)對象范圍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象主要為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制?，F(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點人群包括：老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴重精神障礙患者等。

（二）簽約居民的責(zé)任與義務(wù)。簽約居民可自愿選擇家庭醫(yī)生團隊簽約，并對協(xié)議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負責(zé)。簽約居民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項義務(wù)，并按照約定支付相應(yīng)的簽約服務(wù)費。

（三）服務(wù)協(xié)議。原則上每位居民在簽約周期內(nèi)自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽約。協(xié)議簽訂前，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分告知簽約居民約定的服務(wù)內(nèi)容、方式、標準、期限和權(quán)利義務(wù)等信息；協(xié)議有效期原則上為1年；協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括居民基本信息，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊和所在機構(gòu)基本信息、服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、費用，雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)以及協(xié)議的解約和續(xù)約情況等。簽約團隊需在簽約期滿前向簽約居民告知續(xù)約事宜。服務(wù)期滿后需續(xù)約、解約或更換家庭醫(yī)生團隊的，應(yīng)當(dāng)重新辦理相應(yīng)手續(xù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對持有《母子健康手冊》的孕產(chǎn)婦及兒童，在充分告知的基礎(chǔ)上，視同與其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。

三、豐富簽約服務(wù)內(nèi)容

家庭醫(yī)生團隊在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記和工作職責(zé)范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎(chǔ)性和個性化簽約服務(wù)?；A(chǔ)性簽約服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。個性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，根據(jù)居民差異化的健康需求制定針對性的服務(wù)內(nèi)容。

家庭醫(yī)生團隊應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務(wù)：

（一）基本醫(yī)療服務(wù)。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)等。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

（三）健康管理服務(wù)。對簽約居民開展健康狀況評估，在評估的基礎(chǔ)上制定健康管理計劃，包括健康管理周期、健康指導(dǎo)內(nèi)容、健康管理計劃成效評估等，并在管理周期內(nèi)依照計劃開展健康指導(dǎo)服務(wù)等。

（四）健康教育與咨詢服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求、季節(jié)特點、疾病流行情況等，通過門診服務(wù)、出診服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)互動平臺等途徑，采取面對面、社交軟件、電話等方式提供個性化健康教育和健康咨詢等。

（五）優(yōu)先預(yù)約服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、社交軟件預(yù)約等方式，家庭醫(yī)生團隊優(yōu)先為簽約居民提供本機構(gòu)的專科科室預(yù)約、定期家庭醫(yī)生門診預(yù)約、預(yù)防接種以及其他健康服務(wù)的預(yù)約服務(wù)等。

（六）優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊要對接二級及以上醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)轉(zhuǎn)診負責(zé)人員，為簽約居民開通綠色轉(zhuǎn)診通道，提供預(yù)留號源、床位等資源，優(yōu)先為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（七）出診服務(wù)。在有條件的地區(qū)，針對行動不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫(yī)生團隊可在服務(wù)對象居住場所按規(guī)范提供可及的治療、康復(fù)、護理、安寧療護、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。

（八）藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)。有條件的地區(qū)，可為有實際需求的簽約居民配送醫(yī)囑內(nèi)藥品，并給予用藥指導(dǎo)服務(wù)。

（九）長期處方服務(wù)。家庭醫(yī)生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥周期，原則上可開具4—8周長期處方，但應(yīng)當(dāng)注明理由，并告知患者關(guān)于藥品儲存、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測、不適隨診等用藥安全信息。

（十）中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下，提供中醫(yī)健康教育、健康評估、健康干預(yù)等服務(wù)。

（十一）各地因地制宜開展的其他服務(wù)。

四、落實簽約服務(wù)費

（一）簽約服務(wù)費的內(nèi)涵。簽約服務(wù)費是家庭醫(yī)生團隊與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”和“費用守門人”的勞務(wù)價值。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)之外，按照簽約服務(wù)全方位全過程健康服務(wù)的要求，簽訂協(xié)議、提供健康咨詢，了解簽約居民健康狀況并實施健康干預(yù)、評估、管理，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)所需勞務(wù)成本，由簽約服務(wù)費予以補償。

（二）簽約服務(wù)費的來源及分配。簽約服務(wù)費可由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔(dān)。要積極爭取財政、扶貧、殘聯(lián)等部門支持，拓寬簽約服務(wù)費籌資渠道。依據(jù)各地實際情況，合理核算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費收費標準。簽約服務(wù)費作為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入組成部分，按照“兩個允許”的要求用于人員薪酬分配，體現(xiàn)多勞多得。原則上應(yīng)當(dāng)將不低于70%的簽約服務(wù)費用于家庭醫(yī)生團隊，并根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等考核結(jié)果進行合理分配。

五、優(yōu)化簽約服務(wù)技術(shù)支撐

（一）推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員依法到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)選派中醫(yī)類別醫(yī)師為家庭醫(yī)生團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，推廣中醫(yī)藥服務(wù)。通過科室共建、全?？坡?lián)合門診、帶教示范等形式，加強對家庭醫(yī)生團隊的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。通過遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務(wù)，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果實時查閱、互認共享。將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展簽約服務(wù)納入對醫(yī)聯(lián)體的考核評價體系。

（二）推動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共建共享。鼓勵通過購買服務(wù)等形式，將二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的檢查檢驗、醫(yī)學(xué)影像、消毒供應(yīng)等資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放，有條件的地區(qū)可建立區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應(yīng)中心、后勤服務(wù)中心等，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率。

六、完善雙向轉(zhuǎn)診機制

（一）暢通上轉(zhuǎn)渠道。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)要為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開設(shè)綠色通道，指定專人負責(zé)與家庭醫(yī)生對接，對需轉(zhuǎn)診的患者及時予以轉(zhuǎn)診。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、住院床位等資源，對經(jīng)家庭醫(yī)生團隊轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。

（二）精準對接下轉(zhuǎn)患者。經(jīng)上級醫(yī)院治療后的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，應(yīng)當(dāng)及時下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，由家庭醫(yī)生團隊指導(dǎo)或協(xié)調(diào)繼續(xù)治療與康復(fù)。

（三）提高轉(zhuǎn)診保障能力。根據(jù)下轉(zhuǎn)簽約患者的實際用藥需求，適當(dāng)放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥目錄，與上級醫(yī)院有效銜接，依據(jù)病情可延用上級醫(yī)院醫(yī)囑處方藥品。利用信息化手段完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)溝通交流機制，保障轉(zhuǎn)診簽約患者在上下級醫(yī)療機構(gòu)診療信息的連續(xù)性。

七、推進“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

（一）加快區(qū)域智能化信息平臺建設(shè)與應(yīng)用。加強二級及以上醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息技術(shù)支撐，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間的信息整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享。探索利用智能化信息平臺對簽約服務(wù)數(shù)量、履約情況、居民滿意率等進行管理、考核與評價，提高簽約服務(wù)工作的管理效率。

（二）搭建家庭醫(yī)生與簽約居民交流互動平臺。鼓勵家庭醫(yī)生利用網(wǎng)站、手機應(yīng)用程序等媒介，為簽約居民在線提供健康咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務(wù)，借助微博、微信等建立簽約居民“病友俱樂部”“健康粉絲群”等互動交流平臺，改善簽約居民服務(wù)感受。

（三）開展網(wǎng)上簽約。鼓勵有條件的地區(qū)開展網(wǎng)上簽約服務(wù)，建立簽約服務(wù)網(wǎng)站、手機客戶端等網(wǎng)上簽約平臺，居民可通過網(wǎng)上簽約平臺向家庭醫(yī)生提出簽約申請，在閱讀且同意簽約協(xié)議、提交身份認證信息進行審核后，視為簽訂服務(wù)協(xié)議。

八、強化簽約服務(wù)的管理與考核

（一）加強行政部門對簽約服務(wù)的考核。省級、市級衛(wèi)生健康行政部門和中醫(yī)藥主管部門加強與相關(guān)部門的溝通，健全簽約服務(wù)考核評價機制，組織開展考核評價工作?？h區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約服務(wù)工作實施考核，可根據(jù)實際情況與其他考核統(tǒng)籌安排。以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、簽約居民基層就診比例、居民滿意度等為核心考核指標?？己私Y(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量和主要負責(zé)人薪酬掛鉤。

（二）健全機構(gòu)內(nèi)部管理機制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理考核工作機制。以家庭醫(yī)生團隊組成、服務(wù)對象的數(shù)量、履約率、續(xù)約率、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、簽約居民滿意度和團隊成員滿意度等為核心考核指標，考核結(jié)果同家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤。

（三）建立居民反饋機制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立暢通、便捷的服務(wù)反饋渠道，及時處理簽約居民的投訴與建議，并將其作為家庭醫(yī)生團隊績效考核的重要依據(jù)。

（四）嚴格依法執(zhí)業(yè)。家庭醫(yī)生團隊在開展診療活動過程中應(yīng)當(dāng)遵守國家法律法規(guī)及政策的相關(guān)要求。超出執(zhí)業(yè)范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的，由有關(guān)部門依法依規(guī)處理。

九、加強簽約服務(wù)的宣傳與培訓(xùn)

（一）廣泛開展宣傳。各地要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對現(xiàn)階段我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵和特點的宣傳，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。要積極挖掘樹立服務(wù)質(zhì)量好、百姓認可度高的優(yōu)秀家庭醫(yī)生典型，發(fā)揮正面示范作用，增強家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感，提高社會認可度，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)營造良好的社會氛圍。

（二）做好相關(guān)培訓(xùn)。各地要開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理人員的政策培訓(xùn)，進一步統(tǒng)一思想、形成共識。加強對家庭醫(yī)生團隊常見病、多發(fā)病診療服務(wù)能力的技能培訓(xùn)，提升高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙等管理能力和兒科、口腔、康復(fù)、中醫(yī)藥、心理衛(wèi)生、避孕節(jié)育咨詢指導(dǎo)等服務(wù)能力。

國家衛(wèi)生健康委員會/國家中醫(yī)藥管理局

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