國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）和《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）要求，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)。

一、規(guī)范簽約服務(wù)提供主體

（一）開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機(jī)構(gòu)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，鼓勵(lì)社會(huì)辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際開(kāi)展適宜的簽約服務(wù)。承擔(dān)簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并配置與簽約服務(wù)相適應(yīng)的人員及設(shè)施設(shè)備。

（二）家庭醫(yī)生?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師；執(zhí)業(yè)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的在崗臨床醫(yī)師；經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格的中級(jí)以上職稱退休臨床醫(yī)師。原則上每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不超過(guò)2000人。

（三）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。原則上以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)理人員，原則上由家庭醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括但不限于：公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、專科醫(yī)師、藥師、健康管理師、中醫(yī)保健調(diào)理師、心理治療師或心理咨詢師、康復(fù)治療師、團(tuán)隊(duì)助理、計(jì)生專干、社工、義工等。開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機(jī)構(gòu)要建立健全家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理制度，明確團(tuán)隊(duì)工作流程、崗位職責(zé)、考核辦法、績(jī)效分配辦法等。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配、管理和考核。

二、明確簽約服務(wù)對(duì)象及協(xié)議

（一）服務(wù)對(duì)象范圍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象主要為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群包括：老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙患者等。

（二）簽約居民的責(zé)任與義務(wù)。簽約居民可自愿選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，并對(duì)協(xié)議簽訂時(shí)提供的證件、資料的合法性和真實(shí)性負(fù)責(zé)。簽約居民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項(xiàng)義務(wù)，并按照約定支付相應(yīng)的簽約服務(wù)費(fèi)。

（三）服務(wù)協(xié)議。原則上每位居民在簽約周期內(nèi)自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。協(xié)議簽訂前，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分告知簽約居民約定的服務(wù)內(nèi)容、方式、標(biāo)準(zhǔn)、期限和權(quán)利義務(wù)等信息；協(xié)議有效期原則上為1年；協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括居民基本信息，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)和所在機(jī)構(gòu)基本信息、服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、費(fèi)用，雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)以及協(xié)議的解約和續(xù)約情況等。簽約團(tuán)隊(duì)需在簽約期滿前向簽約居民告知續(xù)約事宜。服務(wù)期滿后需續(xù)約、解約或更換家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的，應(yīng)當(dāng)重新辦理相應(yīng)手續(xù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)持有《母子健康手冊(cè)》的孕產(chǎn)婦及兒童，在充分告知的基礎(chǔ)上，視同與其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。

三、豐富簽約服務(wù)內(nèi)容

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記和工作職責(zé)范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎(chǔ)性和個(gè)性化簽約服務(wù)。基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。個(gè)性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，根據(jù)居民差異化的健康需求制定針對(duì)性的服務(wù)內(nèi)容。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)結(jié)合自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務(wù)：

（一）基本醫(yī)療服務(wù)。涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)等。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)。涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

（三）健康管理服務(wù)。對(duì)簽約居民開(kāi)展健康狀況評(píng)估，在評(píng)估的基礎(chǔ)上制定健康管理計(jì)劃，包括健康管理周期、健康指導(dǎo)內(nèi)容、健康管理計(jì)劃成效評(píng)估等，并在管理周期內(nèi)依照計(jì)劃開(kāi)展健康指導(dǎo)服務(wù)等。

（四）健康教育與咨詢服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求、季節(jié)特點(diǎn)、疾病流行情況等，通過(guò)門(mén)診服務(wù)、出診服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺(tái)等途徑，采取面對(duì)面、社交軟件、電話等方式提供個(gè)性化健康教育和健康咨詢等。

（五）優(yōu)先預(yù)約服務(wù)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、社交軟件預(yù)約等方式，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)優(yōu)先為簽約居民提供本機(jī)構(gòu)的?？瓶剖翌A(yù)約、定期家庭醫(yī)生門(mén)診預(yù)約、預(yù)防接種以及其他健康服務(wù)的預(yù)約服務(wù)等。

（六）優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要對(duì)接二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人員，為簽約居民開(kāi)通綠色轉(zhuǎn)診通道，提供預(yù)留號(hào)源、床位等資源，優(yōu)先為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（七）出診服務(wù)。在有條件的地區(qū)，針對(duì)行動(dòng)不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可在服務(wù)對(duì)象居住場(chǎng)所按規(guī)范提供可及的治療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。

（八）藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)。有條件的地區(qū)，可為有實(shí)際需求的簽約居民配送醫(yī)囑內(nèi)藥品，并給予用藥指導(dǎo)服務(wù)。

（九）長(zhǎng)期處方服務(wù)。家庭醫(yī)生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長(zhǎng)配藥周期，原則上可開(kāi)具4—8周長(zhǎng)期處方，但應(yīng)當(dāng)注明理由，并告知患者關(guān)于藥品儲(chǔ)存、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)、不適隨診等用藥安全信息。

（十）中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下，提供中醫(yī)健康教育、健康評(píng)估、健康干預(yù)等服務(wù)。

（十一）各地因地制宜開(kāi)展的其他服務(wù)。

四、落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)

（一）簽約服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵。簽約服務(wù)費(fèi)是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門(mén)人”和“費(fèi)用守門(mén)人”的勞務(wù)價(jià)值。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)之外，按照簽約服務(wù)全方位全過(guò)程健康服務(wù)的要求，簽訂協(xié)議、提供健康咨詢，了解簽約居民健康狀況并實(shí)施健康干預(yù)、評(píng)估、管理，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)所需勞務(wù)成本，由簽約服務(wù)費(fèi)予以補(bǔ)償。

（二）簽約服務(wù)費(fèi)的來(lái)源及分配。簽約服務(wù)費(fèi)可由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。要積極爭(zhēng)取財(cái)政、扶貧、殘聯(lián)等部門(mén)支持，拓寬簽約服務(wù)費(fèi)籌資渠道。依據(jù)各地實(shí)際情況，合理核算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，按照“兩個(gè)允許”的要求用于人員薪酬分配，體現(xiàn)多勞多得。原則上應(yīng)當(dāng)將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等考核結(jié)果進(jìn)行合理分配。

五、優(yōu)化簽約服務(wù)技術(shù)支撐

（一）推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動(dòng)。鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員依法到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵(lì)各級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派中醫(yī)類別醫(yī)師為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，推廣中醫(yī)藥服務(wù)。通過(guò)科室共建、全?？坡?lián)合門(mén)診、帶教示范等形式，加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)查閱、互認(rèn)共享。將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)納入對(duì)醫(yī)聯(lián)體的考核評(píng)價(jià)體系。

（二）推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共建共享。鼓勵(lì)通過(guò)購(gòu)買服務(wù)等形式，將二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、消毒供應(yīng)等資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)放，有條件的地區(qū)可建立區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心、后勤服務(wù)中心等，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率。

六、完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

（一）暢通上轉(zhuǎn)渠道。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)綠色通道，指定專人負(fù)責(zé)與家庭醫(yī)生對(duì)接，對(duì)需轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、住院床位等資源，對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。

（二）精準(zhǔn)對(duì)接下轉(zhuǎn)患者。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)或協(xié)調(diào)繼續(xù)治療與康復(fù)。

（三）提高轉(zhuǎn)診保障能力。根據(jù)下轉(zhuǎn)簽約患者的實(shí)際用藥需求，適當(dāng)放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄，與上級(jí)醫(yī)院有效銜接，依據(jù)病情可延用上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑處方藥品。利用信息化手段完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)溝通交流機(jī)制，保障轉(zhuǎn)診簽約患者在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息的連續(xù)性。

七、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

（一）加快區(qū)域智能化信息平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用。加強(qiáng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息技術(shù)支撐，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息整合，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享。探索利用智能化信息平臺(tái)對(duì)簽約服務(wù)數(shù)量、履約情況、居民滿意率等進(jìn)行管理、考核與評(píng)價(jià)，提高簽約服務(wù)工作的管理效率。

（二）搭建家庭醫(yī)生與簽約居民交流互動(dòng)平臺(tái)。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生利用網(wǎng)站、手機(jī)應(yīng)用程序等媒介，為簽約居民在線提供健康咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務(wù)，借助微博、微信等建立簽約居民“病友俱樂(lè)部”“健康粉絲群”等互動(dòng)交流平臺(tái)，改善簽約居民服務(wù)感受。

（三）開(kāi)展網(wǎng)上簽約。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)開(kāi)展網(wǎng)上簽約服務(wù)，建立簽約服務(wù)網(wǎng)站、手機(jī)客戶端等網(wǎng)上簽約平臺(tái)，居民可通過(guò)網(wǎng)上簽約平臺(tái)向家庭醫(yī)生提出簽約申請(qǐng)，在閱讀且同意簽約協(xié)議、提交身份認(rèn)證信息進(jìn)行審核后，視為簽訂服務(wù)協(xié)議。

八、強(qiáng)化簽約服務(wù)的管理與考核

（一）加強(qiáng)行政部門(mén)對(duì)簽約服務(wù)的考核。省級(jí)、市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和中醫(yī)藥主管部門(mén)加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的溝通，健全簽約服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，組織開(kāi)展考核評(píng)價(jià)工作?？h區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)工作實(shí)施考核，可根據(jù)實(shí)際情況與其他考核統(tǒng)籌安排。以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、簽約居民基層就診比例、居民滿意度等為核心考核指標(biāo)。考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量和主要負(fù)責(zé)人薪酬掛鉤。

（二）健全機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理考核工作機(jī)制。以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成、服務(wù)對(duì)象的數(shù)量、履約率、續(xù)約率、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、簽約居民滿意度和團(tuán)隊(duì)成員滿意度等為核心考核指標(biāo)，考核結(jié)果同家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。

（三）建立居民反饋機(jī)制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立暢通、便捷的服務(wù)反饋渠道，及時(shí)處理簽約居民的投訴與建議，并將其作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核的重要依據(jù)。

（四）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展診療活動(dòng)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家法律法規(guī)及政策的相關(guān)要求。超出執(zhí)業(yè)范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的，由有關(guān)部門(mén)依法依規(guī)處理。

九、加強(qiáng)簽約服務(wù)的宣傳與培訓(xùn)

（一）廣泛開(kāi)展宣傳。各地要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵和特點(diǎn)的宣傳，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。要積極挖掘樹(shù)立服務(wù)質(zhì)量好、百姓認(rèn)可度高的優(yōu)秀家庭醫(yī)生典型，發(fā)揮正面示范作用，增強(qiáng)家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感，提高社會(huì)認(rèn)可度，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

（二）做好相關(guān)培訓(xùn)。各地要開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員的政策培訓(xùn)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、形成共識(shí)。加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)能力的技能培訓(xùn)，提升高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等管理能力和兒科、口腔、康復(fù)、中醫(yī)藥、心理衛(wèi)生、避孕節(jié)育咨詢指導(dǎo)等服務(wù)能力。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)/國(guó)家中醫(yī)藥管理局

全國(guó)衛(wèi)生健康會(huì)議召開(kāi) 醫(yī)療行業(yè)迎來(lái)新變化！這些改革和我們息息相關(guān)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”政策出臺(tái)廣大執(zhí)業(yè)醫(yī)師將增加就業(yè)/兼職機(jī)會(huì)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)的政策通知