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簡(jiǎn)要病史:男性,30歲。 發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴咽痛5天門診就診。
要求:請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
男性,30歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴咽痛5天門診就診。
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(7分)
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)受涼、勞累。(1分)
(2)發(fā)熱:程度和熱型,有無(wú)寒戰(zhàn)。(1分)
(3)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律,加重或緩解因素。(1分)
部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急等)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。
(4)咳痰:痰的性狀和量。(1分)
(5)咽痛:性質(zhì)、程度,加重或緩解因素(與吞咽的關(guān)系)。(1分)
(6)伴隨癥狀:有無(wú)乏力、盜汗,有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難,有無(wú)頭痛和肌肉酸痛。(2分)
部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急等)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。
2.診療經(jīng)過(guò)(2分)(診+療)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線或CT等。(1分)
(2)治療情況:是否用過(guò)抗菌藥物治療,療效如何。(1分)
3.一般情況 近期精神、飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)
(二)其他相關(guān)病史(3分)
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。(0.5分)
2.與該病相關(guān)的其他病史 有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史。有無(wú)傳染病接觸史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。(2.5分)
(三)問(wèn)診技巧(2分)
1.條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。(1分)
2.能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)
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