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張鈺琪 9月13日 20:00-22:00
詳情網(wǎng)校老師 01月23日 19:00-21:00
詳情醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理了2020年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試大綱要求掌握的“《消化系統(tǒng)》15大高頻考點”的相關(guān)知識點,希望能幫助考生減輕復習壓力。
知識點:腸梗阻的病因、分類、病理、臨表
1.病因與分類
(1)按梗阻的原因
①機械性腸梗阻:在臨床上最常見。
②動力性腸梗阻:麻痹性腸梗阻;痙攣性腸梗阻。
③血運性腸梗阻:腸管無機械性阻塞由于血液循環(huán)障礙失去蠕動力。
(2)按腸壁血供情況
①單純性腸梗阻:僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙。
②絞窄性腸梗阻:在腸腔阻塞時,腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死。
(3)按梗阻發(fā)生的部位
①高位:空腸上段以上。
②低位:回腸末端和結(jié)腸。
(4)按梗阻的程度可分為完全性梗阻與不完全性(或部分性)梗阻。
(5)按起病的緩急可分為急性腸梗阻與慢性腸梗阻。
2.病理機制
(1)局部變化。
(2)全身變化:①水、電解質(zhì)和酸堿失衡;②血容量下降;③休克;④呼吸和循環(huán)功能障礙。
3.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀——痛、吐、脹、閉。
1)腹痛:
機械性腸梗阻:陣發(fā)性絞痛,伴腸鳴、腹部“氣塊”在腹中竄動。
劇烈的持續(xù)性腹痛——絞窄性腸梗阻。
脹痛——麻痹性腸梗阻。
2)嘔吐:
早期——反射性,吐出物為食物或胃液,進食即吐。
后期——反流性。
高位——早、頻繁、吐出物少、多為胃十二指腸內(nèi)容。
低位——遲、次數(shù)少、吐出物多、可為糞性。
麻痹性——溢出性嘔吐。
3)腹脹:
高位——不明顯。
低位及麻痹性——全腹顯著腹脹。
腸扭轉(zhuǎn):為閉袢性腸梗阻,腹脹不均勻。
4)排便排氣停止:
完全性:不再排便排氣。
高位梗阻與腸套疊、腸系膜血管栓塞:可有少量排便。
(2)體征:
機械性腸梗阻:可見腸型、逆蠕動波、有壓痛。腸鳴音亢進、氣過水音或金屬音。
絞窄性——腹膜刺激征,可觸及腫塊。
麻痹性——主要是腹膨隆,而無上述體征。
全身情況:梗阻晚期或絞窄性腸梗阻——唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失,尿少或無尿等明顯缺水征;脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒休克征象。
習題
絞窄性腸梗阻是指腸梗阻并伴有
A.腸襻兩端均完全阻塞
B.腸壁血供障礙
C.腸壁穿孔、壞死
D.腸系膜扭轉(zhuǎn)
E.腸腔高度擴張
【正確答案】B
【答案解析】絞窄性腸梗阻:在腸腔阻塞時,腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死,稱為絞窄性腸梗阻。
知識點:腸結(jié)核的病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查
1.病理改變
(1)潰瘍型腸結(jié)核:當感染菌量多、毒力大,可發(fā)生干酪樣壞死。潰瘍邊緣不規(guī)則,深淺不一,可深達肌層或漿膜層,并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。較少發(fā)生出血、穿孔,但可以發(fā)生慢性穿孔而形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺。最后可致腸管變形和狹窄。
(2)增生型腸結(jié)核:多局限在盲腸。大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生,腸壁局限性增厚變硬;腸腔狹窄。
(3)混合型。
2.臨床表現(xiàn)
腹痛(多見于右下腹)、腹瀉(部分伴有黏液和膿血,不伴有里急后重)、腹部包塊(右下腹,固定,有壓痛)。青壯年多見,回盲部好發(fā)(含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物停留時間久;回盲部淋巴組織豐富)。
3.輔助檢查
(1)X線檢查:X線小腸鋇劑造影對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。
增生性腸結(jié)核——可見充盈缺損。
潰瘍型腸結(jié)核——鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象,“跳躍征”(典型的X線表現(xiàn))。
也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。
(2)結(jié)腸鏡+活檢檢查(確診檢查):注意單純的結(jié)腸鏡檢查沒有用,一定要加活檢,活檢看到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌才具有確診價值。
(3)實驗室檢查——陽性結(jié)果多見于潰瘍型。
血——中度貧血;血沉多明顯增快,可作為評價結(jié)核病活動程度的指標之一。
糞便——糊樣,一般無肉眼黏液和膿血,但鏡下可見少量膿細胞與紅細胞。
結(jié)核菌素試驗:強陽性。
習題
最有助于診斷腸結(jié)核的病理改變是
A.黏膜彌漫性炎癥
B.節(jié)段性炎癥
C.匍行溝槽樣潰瘍
D.干酪性肉芽腫
E.非干酪性肉芽腫
【正確答案】D
【答案解析】結(jié)核最典型和最有診斷意義的病理改變是干酪性壞死或肉芽腫,因此腸結(jié)核最有助于診斷的病理改變是干酪性肉芽腫。
知識點:急性闌尾炎的治療、特殊類型闌尾炎
1.急性闌尾炎的治療
(1)手術(shù)治療:
1)急性單純性闌尾炎:闌尾切除術(shù),切口一期縫合。
2)急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎:闌尾切除術(shù)。
3)闌尾周圍膿腫:
①尚未破潰穿孔——切除闌尾。
②已局限在右下腹,病情平穩(wěn)——不必強求做闌尾切除術(shù)??山o予抗生素,加強全身支持治療,以促進膿液吸收、膿腫消退。
③無局限趨勢——切開引流術(shù)。
(2)手術(shù)并發(fā)癥
1)切口感染:最常見。
2)出血。
3)粘連性腸梗阻。
4)闌尾殘株炎:闌尾殘端超過1cm時易發(fā)。
5)糞瘺:斷端結(jié)扎線脫落、盲腸壁損傷等造成。
2.特殊類型闌尾炎的診治
(1)嬰幼兒闌尾炎
①病情發(fā)展快且重,早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀。
②右下腹體征不典型,但有局部壓痛和肌緊張,是小兒闌尾炎的重要體征。
③穿孔發(fā)生早,穿孔率高。
④并發(fā)癥和病死率較高。
⑤感染易擴散。
治療——早期手術(shù)。
(2)老年闌尾炎:臨床癥狀和體征不典型,體溫和白細胞升高不明顯,易延誤診斷和治療;病理改變重,穿孔、并發(fā)癥、病死率較高,感染易擴散;應及時手術(shù)治療。
(3)妊娠闌尾炎:臨床癥狀和體征不典型,穿孔后不易包裹局限,并發(fā)癥較多,感染易擴散,妊娠后期感染難以控制,可造成母子危險;早期手術(shù)。
習題
老年急性闌尾炎的臨床特點是
A.闌尾容易缺血、壞死
B.腹痛、惡心明顯
C.常有寒戰(zhàn)、高熱
D.右下腹壓痛明顯
E.顯著腹肌緊張
【正確答案】A
【答案解析】老年人對疼痛感覺遲鈍,腹肌薄弱,防御功能減退,所以主訴不強烈、體征不明顯,而病理改變卻較重,體溫和白細胞升高均不明顯,容易延誤診斷和治療。又由于老年人動脈硬化,闌尾動脈也會發(fā)生改變,易導致闌尾缺血、壞死。一旦診斷應積極手術(shù)。
知識點:直腸癌
1.臨床表現(xiàn)
(1)直腸刺激癥狀:便意頻繁,排便不盡感,肛門下墜感。
(2)癌腫破潰感染癥狀:大便表面帶血,嚴重時出現(xiàn)膿血便。
(3)腸壁狹窄癥狀:大便變形、變細,嚴重時出現(xiàn)低位腸梗阻的癥狀。
(4)直腸癌晚期:侵犯前列腺可發(fā)生尿頻、尿痛;侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生持續(xù)性劇烈疼痛;有肝轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。
2.診斷
首選——直腸指診;
確診——直腸鏡活檢;
大便隱血試驗——發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。
3.手術(shù)方法及適應證
根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法。凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌證,都應盡早實施直腸癌根治手術(shù)。
直腸癌的經(jīng)典手術(shù)方式:
(1)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles麥氏手術(shù)):原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。
(2)經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù)):應用最多,又叫直腸前切術(shù)。適用于癌腫下緣距齒狀線5cm以上,遠端切緣距癌腫下緣2cm以上者。
(3)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù))適用于全身情況差,不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌患者。
經(jīng)典術(shù)式中仍然是Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)。施行直腸癌根治術(shù)的同時,要充分考慮病人的生活質(zhì)量,術(shù)中盡量保護排尿功能和性功能。
4.綜合治療:
放療:術(shù)前提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療適用于晚期或者手術(shù)未達到根治效果的病人。
化療:術(shù)前提高手術(shù)切除率,方案均以5-FU為基礎(chǔ)藥。
習題
男,68歲。排便習慣改變3個月,便中帶血1周,查體:淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,腹平軟,未觸及包塊,移動性濁音(-),腸鳴音正常。直腸指診:直腸前壁距肛緣4cm菜花型腫物,侵及直腸1/4周徑,腫物直徑2cm,指套染血。為明確診斷及選擇治療方式,最佳的輔助檢查是
A.腹部MRI
B.腹部CT
C.腹部B超
D.直腸鏡
E.結(jié)腸鏡
【正確答案】E
【答案解析】由于問的是“明確診斷及選擇治療方式,最佳的輔助檢查是”,所以考慮到直腸癌的擴散問題,需要做結(jié)腸鏡以明確病變范圍,這樣才能決定采取什么治療方式,以及手術(shù)范圍。
知識點:腹股溝疝的手術(shù)治療
1.腹股溝疝的治療
(1)手術(shù)是治療腹股溝疝最有效方法。
(2)手術(shù)方法——包括3種。
1)單純疝囊高位結(jié)扎術(shù):是各類疝手術(shù)的基本步驟。應該在疝囊頸處行高位結(jié)扎、切斷疝囊。
注:嬰幼兒(1-3歲)、局部有嚴重感染、絞窄壞死(絞窄性疝壞死感染)只需采用單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。
2)疝修補術(shù):在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上利用鄰近健康組織修補腹壁缺損或薄弱處,是腹股溝疝(包括直疝和斜疝)最有效的治療方法。具體方法和其適用類型如下:
①Ferguson法(弗格森法):加強腹股溝管前壁。在精索的前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。
②Bassini法(巴西尼法):最常見的加強腹股溝管后壁,尤其適用于青壯年斜疝和老年人直疝。
③Halsted法(霍爾斯特德法):與Bassini法相似,加強腹股溝管后壁。
④McVay法(麥克維法):主要用于股疝。
⑤Shouldice法(肖爾代斯法):加強腹橫筋膜。
⑥無張力疝修補術(shù):是用人工材料在無張力的情況下進行縫合修補,加強腹股溝管后壁薄弱部位,有糖尿病,有感染可能的患者不能用。
3)經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù):經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)屬微創(chuàng)外科范疇,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、美觀等優(yōu)點,并可同時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。
2.嵌頓性和絞窄性疝的處理原則
疝囊內(nèi)已有感染,或作腸切除腸吻合的患者,一般僅作疝囊高位結(jié)扎,而不作修補術(shù),以免因感染而致修補失敗。血壓≤160/100mmHg的高血壓病人,術(shù)前不用降壓藥。
習題
絞窄性腹股溝斜疝在行腸切除吻合術(shù)后應行
A.Ferguson疝修補術(shù)
B.Bassini疝修補術(shù)
C.Mcvay疝修補術(shù)
D.疝囊高位結(jié)扎
E.Shouldice修補術(shù)
【正確答案】D
【答案解析】單純疝囊高位結(jié)扎術(shù):是各類疝手術(shù)的基本步驟。應該在疝囊頸處行高位結(jié)扎、切斷疝囊。
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