[臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能]男性，60歲，多飲多尿2周，嗜睡2天，有脫水表現(xiàn)，血尿素氮42.9mmol/L，血鈉150mmol/L，尿酮體陰性，如診斷高滲性非酮癥糖尿病昏迷如此病人經(jīng)治療后意識(shí)恢復(fù)，血糖迅速降至正常范圍，1小時(shí)后又進(jìn)入昏迷，最可能發(fā)生的是
選項(xiàng):
A.低血糖昏迷
B.酸中毒昏迷
C.反應(yīng)性高血糖癥
D.腦水腫
E.稀釋性低鈉血癥
答案：
D
解析：
答復(fù)：本題選D。
高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic com a，簡(jiǎn)稱(chēng)高滲性昏迷） 是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類(lèi)型。多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲，男女發(fā)病率大致相同。約2/3病人于發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀。 本癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，未完全闡明。常見(jiàn)誘因有：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類(lèi)利尿藥等。起病時(shí)常先有多尿、多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，以致常被忽視。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐（多為局限性發(fā)作或單癱、偏癱）等。最后隱入昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無(wú)酮癥或較輕，血尿素氮及肌酐升高。突出的表現(xiàn)為血糖常高至33.3mmol/L(600mg/dl)以上，一般為 33.3～66.6mmol/L(600～1200mg/dl)；血鈉升高可達(dá)155mmol/L；血漿滲透壓顯著增高達(dá)330～460mOsm/kg·H2O，一般在350mOsm/kg·H2O以上。 治療上大致與酮癥酸中毒相近，因病人嚴(yán)重失水，可超過(guò)體重的12%，應(yīng)積極補(bǔ)液。因病人高血鈉明顯，有認(rèn)為先輸0.45%氯化鈉。但低滲溶液可致血漿滲透壓下降較快，可能誘發(fā)腦水腫，并有可能出現(xiàn)溶血反應(yīng)，故主張先用等滲氯化鈉溶液。因此，可先輸生理鹽水1000～2000ml后再根據(jù)血鈉和血漿滲透壓測(cè)定結(jié)果再作決定。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無(wú)休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mOsm/kg·H2O，血鈉>155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降至330mOs m/kg·H2O時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。靜脈注射胰島素首次負(fù)荷量后，繼續(xù)以每小時(shí)每公斤體重0.1U的速率靜脈滴注胰島素。應(yīng)注意高血糖是維護(hù)病人血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液體補(bǔ)充不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L(300mg/dl)時(shí)，可開(kāi)始輸入5%葡萄糖溶液并加入胰島素（每3～4g葡萄糖加1U胰島素），同時(shí)參考每小時(shí)尿量補(bǔ)充鉀鹽。應(yīng)密切觀察從腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能，其發(fā)生機(jī)制未完全明瞭，可能與長(zhǎng)時(shí)間組織缺氧，細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓下降速率不平衡等因素有關(guān)。當(dāng)血漿滲透壓迅速下降時(shí)，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腦水腫。