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三焦辨證概要

  三焦辨證,是清代吳鞠通在《溫病條辨》中,對(duì)外感溫?zé)岵∵M(jìn)行辨證歸納的一種方法。

  三焦辨證是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于三焦所屬部位的概念,在《傷寒論》六經(jīng)辨證及葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的基礎(chǔ)上,將外感溫?zé)岵〉淖C候歸納為上焦病證、中焦病證、下焦病證,用以闡明三焦所屬臟腑在溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中不同階段的病理變化、證候表現(xiàn)及其傳變規(guī)律。

  上焦病證主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變,其中手太陰肺的證候多為溫病的初起階段;中焦病證主要包括手陽(yáng)明大腸、足陽(yáng)明胃和足太陰脾的病變,脾胃同屬中焦,陽(yáng)明主燥,太陰主濕,邪入陽(yáng)明而從燥化,則多呈現(xiàn)里熱燥實(shí)證;邪入太陰從濕化,多為濕溫病證;醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理下焦病證主要包括足少陰腎和足厥陰肝的病變,多為肝腎陰虛之候,屬溫病的末期階段。

  一、辨三焦病證

  (一)上焦病證

  指溫?zé)嶂扒忠u手太陰肺和手厥陰心包,以發(fā)熱汗出、咳嗽氣喘,或譫語(yǔ)神昏等為主要表現(xiàn)的證候。

  【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛,汗出,口渴,咳嗽,舌邊尖紅,脈浮數(shù)或兩寸獨(dú)大;或見(jiàn)但熱不寒,咳嗽,氣喘,口渴,苔黃,脈數(shù);甚則高熱,大汗,譫語(yǔ)神昏或昏憒不語(yǔ),舌謇肢厥,舌質(zhì)紅絳。

  【證候分析】肺主氣,外合皮毛,與衛(wèi)氣相通。上焦病證中,溫?zé)嶂俺醴溉梭w,既可肺衛(wèi)同時(shí)受邪,出現(xiàn)衛(wèi)表證候與肺的證候;也可局限于肺臟受邪,邪熱壅肺而衛(wèi)表癥狀不甚明顯。

  溫?zé)嶂胺副?,衛(wèi)氣失和,肺氣失宣,故見(jiàn)發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,咳嗽,舌邊尖紅,脈浮數(shù)或兩寸獨(dú)大等癥;溫邪上擾清竅則頭痛,傷津則口渴,迫津外泄則汗出;醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理邪熱入里,故身熱不惡寒;邪熱壅肺,肺失肅降而上逆,則見(jiàn)咳嗽,氣喘;口渴,苔黃,脈數(shù),均為邪熱內(nèi)盛之征。

  若肺經(jīng)之邪不解,病情嚴(yán)重時(shí),溫?zé)嶂翱赡鎮(zhèn)餍陌?。邪陷心包,熱擾心神甚或熱閉心神,則見(jiàn)譫語(yǔ)神昏,或昏憒不語(yǔ),舌謇;里熱熾盛,蒸騰于外,故見(jiàn)高熱,大汗;陽(yáng)熱內(nèi)郁,不達(dá)四肢,故肢厥;灼傷營(yíng)陰,則舌質(zhì)紅絳。

  本證以發(fā)熱汗出、咳嗽氣喘,或譫語(yǔ)神昏等為辨證的主要依據(jù)。

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  指溫?zé)嶂扒忠u中焦脾胃,邪從燥化和邪從濕化,以發(fā)熱口渴、腹?jié)M便秘,或身熱不揚(yáng)、嘔惡脘痞、便溏等為主要表現(xiàn)的證候。

  【臨床表現(xiàn)】身熱面赤,呼吸氣粗,腹?jié)M,便秘,神昏譫語(yǔ),渴欲飲冷,口干唇裂,小便短赤,苔黃燥或焦黑起刺,脈沉實(shí)有力?;蛏頍岵粨P(yáng),頭身重痛,胸脘痞悶,泛惡欲嘔,大便不爽或溏泄,舌苔黃膩,脈濡數(shù)。

  【證候分析】溫邪自上焦傳入中焦,脾胃二經(jīng)受病,若邪從燥化,表現(xiàn)為陽(yáng)明燥熱證;若邪從濕化,則成為太陰濕熱證。

  邪入陽(yáng)明,熱熾津傷,胃腸失潤(rùn),燥屎內(nèi)結(jié),故見(jiàn)腹?jié)M、便秘;邪熱蒸騰,則身熱面赤、呼吸氣粗;熱擾心神,故見(jiàn)神昏譫語(yǔ);灼津耗液,則見(jiàn)渴欲飲冷、口干唇裂、小便短赤;苔黃燥或焦黑起刺,脈沉實(shí)有力,為燥熱內(nèi)結(jié),津液被劫之征。

  邪從濕化,濕熱郁阻中焦,脾失健運(yùn),胃失和降,故見(jiàn)胸脘痞悶、泛惡欲嘔、大便不爽或溏泄;濕遏熱伏,郁于肌腠,故身熱不揚(yáng);濕性重著,濕熱郁阻,氣機(jī)不暢,故頭身重痛;苔黃膩,脈濡數(shù),為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。

  本證以發(fā)熱口渴、腹?jié)M便秘,或身熱不揚(yáng)、嘔惡脘痞、便溏等為辨證的主要依據(jù)。

  (三)下焦病證

  溫?zé)嶂胺讣跋陆?,劫奪肝腎之陰,以身熱顴紅、手足蠕動(dòng)或瘛疭、舌絳苔少等為主要表現(xiàn)的證候。

  【臨床表現(xiàn)】身熱顴紅,手足心熱,口燥咽干,神倦,耳聾,或見(jiàn)手足蠕動(dòng)、瘛疭,心中大動(dòng),舌絳苔少,脈細(xì)數(shù)或虛大。

  【證候分析】溫病后期,邪傳下焦,損及肝腎之陰。腎陰虧耗,耳失充養(yǎng),故耳聾;神失陰精充養(yǎng),故神疲;陰虧不能制陽(yáng),虛熱內(nèi)生,則見(jiàn)身熱顴紅,口燥咽干,手足心熱,舌絳苔少,脈虛大;醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理熱邪久羈,真陰被灼,水虧木旺,筋失所養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)擾,以致出現(xiàn)手足蠕動(dòng),甚或瘛疭,心中大動(dòng)等癥。

  本證以身熱顴紅、手足蠕動(dòng)或瘛疭、舌絳苔少等為辨證的主要依據(jù)。

  二、三焦病證的傳變

  三焦病證多由上焦手太陰肺經(jīng)開始,傳入中焦,進(jìn)而傳入下焦,此為“順傳”,標(biāo)志著病情由淺入深,由輕到重的病理進(jìn)程。若病邪從肺衛(wèi)而傳入心包者,稱為“逆?zhèn)?rdquo;,說(shuō)明邪熱熾盛,病情重篤。故《溫病條辨。中焦篇》總結(jié)為:“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也。中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦。”

  三焦病證自上而下的傳變,是一般的規(guī)律。臨床有邪犯上焦,經(jīng)治而愈,并不傳變者;亦有上焦病證未罷而又見(jiàn)中焦病證者,或自上焦而徑傳下焦者;亦有中焦病證未除而又出現(xiàn)下焦病證者,或起病即見(jiàn)下焦病證者;還有兩焦病證錯(cuò)綜互見(jiàn)和病邪彌漫三焦者。因此,對(duì)三焦病勢(shì)的判斷,應(yīng)根據(jù)臨床資料,進(jìn)行全面、綜合地分析。

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