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周仲瑛談中醫(yī)診法技巧

  1. 新手上路,重問(wèn)輕望

  周老曾說(shuō)一般中醫(yī)剛出道時(shí)都很重視問(wèn)診,生怕問(wèn)有不周,遺漏重要線索,以至辨證有誤而失治誤治。這是由于初出茅廬,對(duì)脈診“在心了了,指下難明”,對(duì)望、聞二診也缺乏經(jīng)驗(yàn)積累,總感到所望、所聞多大致相同,似乎“老虎吃天,無(wú)處下爪”,只有依靠詳細(xì)問(wèn)診、甚至面面俱到才能了解病情,此不得已而為之,正是中醫(yī)新手上路之通病。

  從目前使用的新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》來(lái)看,也將問(wèn)診列為該書(shū)開(kāi)篇第一章,置于四診之首,似乎問(wèn)診地位的抬升已漸成為目前中醫(yī)界的共識(shí)。殊不知同一疾病,病人體質(zhì)及耐受性不同,病人的感受各異,同一癥狀的敘述自然也難免有所差別;另外,病人的職業(yè)、受教程度及語(yǔ)言表達(dá)能力不一,同一病苦的表述也不盡相同;更何況病人提供的臨床資料是否完全可靠,是否摻有“水分”,也不好盡知。所以,在中醫(yī)診法中能否將問(wèn)診做為四診之首,實(shí)有進(jìn)一步探討的必要。

  根據(jù)周老個(gè)人的體會(huì),隨著臨證經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,當(dāng)功夫達(dá)到一定程度時(shí),才能逐漸發(fā)覺(jué)望診地重要性,這正是中醫(yī)診法中難以示人的重要技巧之一。從重問(wèn)輕望,到先望后問(wèn),甚至于最后完全有把握望而不問(wèn),是中醫(yī)臨證功夫日臻成熟、爐火純青的重要標(biāo)志之一。

  周老曾講,病人病情的輕重,病證的寒熱虛實(shí),病位的表里上下,有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)一眼望過(guò)去往往就八九不離十。病人的言語(yǔ)未必句句皆真,而病人的神色形態(tài)卻往往難以造假。所以周老強(qiáng)調(diào):“古人‘望而知之謂之神,’并將望診置于四診之首實(shí)寓有深意。”

  現(xiàn)代科學(xué)也證實(shí),人類獲得的信息,90%是依靠視覺(jué)獲取的,故望診在收集患者辨證信息方面的重要性不言而喻。追溯先賢扁鵲望齊侯之色、仲景斷仲宣四十而眉落,讓人不能不驚嘆中醫(yī)望診的神奇。《內(nèi)經(jīng)》有“面如漆柴者,心先死”,屬絕癥;《四診抉微》曾說(shuō):“十指如杵,肺有病”;歷代還有“胖人多痰,瘦人多火”、“肥人多中風(fēng),瘦人多勞嗽”等,皆為一望便知,問(wèn)題是為醫(yī)者能否處處留心,若熟視無(wú)睹,甚至視而不見(jiàn),何能有裨于中醫(yī)臨證水平的提高?

  中醫(yī)如是,西醫(yī)也同樣如此。如尿毒癥病人面色蒼白,心衰、缺氧病人口唇紫紺,風(fēng)心病二尖瓣狹窄兩顴紫紅,肝硬化病人出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、顏面黧黑,以及甲亢、黏液性水腫、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者等都有特殊的病容,也是一望便知。

  2.“以神會(huì)神”,直透深心

  醫(yī)生與患者之間的信息交流,除了語(yǔ)言外,還需要心靈溝通,故望診之中首重望神。望診雖有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指紋等內(nèi)容,但能否一望便知,關(guān)鍵是醫(yī)生要有犀利的目光,“以神會(huì)神”,善于捕捉病人的眼神,直透身心,抓取第一印象。特別是對(duì)身心疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)的患者。

  “以神會(huì)神”這種提法見(jiàn)于清代石壽棠《醫(yī)原·望神須察神氣論》,其曰:“望而知之謂之神,既稱之曰神,必能以我之神,會(huì)彼之神。夫人之神氣,棲于兩目,而歷乎百體,尤必統(tǒng)百體察之……人之神氣,在有意無(wú)意之間流露最真,醫(yī)者清心凝神,一會(huì)即覺(jué),不宜過(guò)泥,泥則私意一起,醫(yī)者與病者神氣相混,反覺(jué)疑似,難以捉摸。此又以神會(huì)神之妙理也。”說(shuō)明醫(yī)者在望診時(shí),要在剛一接觸病人的瞬間,病人還未注意(有意無(wú)意之間)時(shí),靜心凝神,明察秋毫,在非常短暫的時(shí)間內(nèi)直視病人的目光,并通過(guò)心靈的窗戶,直透病人內(nèi)心深處,從而窺探并掌握病人內(nèi)部病情變化的信息。因此,望診時(shí)要求醫(yī)者用神專一,明察秋毫,善于用己之神去察他人之神,以自己的意識(shí)與病人的意識(shí)進(jìn)行交會(huì)、交流、溝通,從而獲得病人神的有無(wú)、衰旺,內(nèi)心深處的憂傷、悲憤、思戀以及內(nèi)部臟腑功能活動(dòng)表現(xiàn)的真實(shí)情況等。

  因?yàn)槿藶槿f(wàn)物之靈,富有思想、感情,當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在注視自己時(shí),往往會(huì)表現(xiàn)拘謹(jǐn),有所掩飾,影響其神的真實(shí)情況。而醫(yī)生如果過(guò)于用意,進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察,也往往容易產(chǎn)生主觀想法,而影響了觀察所得,反而不易作出正確的判斷。所以,望神的最佳時(shí)機(jī)是醫(yī)生剛一接觸病人的瞬間,病人尚未注意、毫無(wú)拘謹(jǐn)、沒(méi)有掩飾的時(shí)候,此時(shí)所表現(xiàn)的神氣、內(nèi)心深處的活動(dòng)才最為可靠。

  周老強(qiáng)調(diào),這種“一會(huì)即覺(jué)”、“以神會(huì)神”的能力,是中醫(yī)望診的重要技巧之一,需要平時(shí)在臨床和生活實(shí)踐中不斷加以訓(xùn)練才能逐步獲得。

  從《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》所載扁鵲能“視見(jiàn)垣一方人,以此視病,盡見(jiàn)五臟癥結(jié),特以診脈為名耳”來(lái)看,若能從“以神會(huì)神”、洞悉細(xì)微上不斷加以訓(xùn)練,進(jìn)而發(fā)展到能“盡見(jiàn)五臟癥結(jié)”的水平,則起死回生、“拯黎民于水火”,完全有可能如探囊取物,不費(fèi)吹灰之力。

  3.診法之要,曰陰曰陽(yáng)

  《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)。”《景岳全書(shū)·傳忠錄》也說(shuō):“凡診病施治,必須先審陰陽(yáng),乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽(yáng)無(wú)謬,治焉有差?醫(yī)道雖繁,而可以一言蔽之者,曰陰陽(yáng)而已。”中醫(yī)四診所察的內(nèi)容雖不勝繁多,僅脈學(xué)、舌診方面的專著汗牛充棟,但若要概括起來(lái),其實(shí)只有“陰陽(yáng)”二字。所以,掌握四診內(nèi)容的關(guān)鍵要抓陰陽(yáng),要善于從病人病情表現(xiàn)的相反、對(duì)立中去把握病情的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、標(biāo)本等,從而為中醫(yī)辨證用藥提供第一手資料。

  任何疾病的發(fā)生,其實(shí)都是人體陰陽(yáng)失調(diào)的表現(xiàn),“有諸內(nèi),必形諸外。”病人病性是寒、是熱,病勢(shì)屬虛、屬實(shí),病位在表、在里,或在臟、在腑;病人是急性病容,還是慢性病容;危重病人是屬內(nèi)閉,還是外脫等,僅從望診上就是截然不同,判若霄壤,只要稍加留心,一望便知。聞、問(wèn)、切三診也同樣如此。從聞診來(lái)看,好言者為熱,相反,懶言者為寒;言壯者為實(shí),言微者則為虛。問(wèn)診方面,喜進(jìn)熱飲者為胃寒,喜進(jìn)涼飲者則為胃熱;腹痛喜按者為虛,腹痛拒按者則為實(shí)。浮脈主表,則沉脈自然主里;數(shù)脈主熱,遲脈自然主寒;脈搏有力為實(shí),無(wú)力自然為虛。為醫(yī)者應(yīng)善于從這種陰陽(yáng)對(duì)立、正反不同的反復(fù)比較中不斷提升自己的臨床觀察能力,見(jiàn)微知著,明察秋毫之末,這正是苦練中醫(yī)四診基本功的重要內(nèi)容之一。

  數(shù)千年來(lái),中醫(yī)在這方面積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。如僅從望診來(lái)說(shuō),《靈樞·五色篇》曰:“五色各見(jiàn)其部,察其浮沉,以知淺深;察其澤夭,以觀成??;察其散摶,以知遠(yuǎn)近;視色上下,以知病處”。清代名醫(yī)汪宏結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn),在《望診遵經(jīng)》中進(jìn)一步發(fā)揮為望浮沉辨病位之表里、察清濁辨病性之陰陽(yáng)、觀微甚辨邪正之虛實(shí)、視散摶辨病程之長(zhǎng)短、別澤夭辨預(yù)后之吉兇等,都是從陰陽(yáng)對(duì)立中去把握病情的變化?!鹅`樞·五色篇》還說(shuō):“色從外部走內(nèi)部者,其病從外走內(nèi);其色從內(nèi)走外者,其病從內(nèi)走外。”可見(jiàn),古人不但善于從陰陽(yáng)對(duì)立中抓住四診的要領(lǐng),而且還特別重視從陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化中把握病情的進(jìn)退,均值得我們?cè)谂R床上高度重視。

  4.問(wèn)有重點(diǎn),針針見(jiàn)血

  一般中醫(yī)問(wèn)診都強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面、仔細(xì),其實(shí),周老認(rèn)為沒(méi)有必要像“十問(wèn)歌”那樣面面俱到。因?yàn)槊恳粋€(gè)疾病都有自身的病因病機(jī)演變規(guī)律,從而在臨床表現(xiàn)上有各自的特點(diǎn),應(yīng)抓住這些要害,問(wèn)有重點(diǎn),力爭(zhēng)每句都能問(wèn)在點(diǎn)子上,針針見(jiàn)血,才能有助于中醫(yī)診療水平的不斷提高。

  (1)圍繞辨證

  辨證是中醫(yī)論治的前提,故問(wèn)有重點(diǎn),首先應(yīng)圍繞辨證有目的地去問(wèn)。如考慮病人是熱證,就要問(wèn)口渴嗎?尿黃與否?大便干結(jié)嗎?以求進(jìn)一步確證。同時(shí)還要進(jìn)一步問(wèn)清是哪一臟的火熱,如病人心煩易怒多為肝火偏旺,夜寐難眠多為心火上憂,易饑多食多為胃火熾盛等。

 ?。?)緊扣主癥

  主癥是病人就診時(shí)的主要病苦,也是我們臨證時(shí)首先要解決的主要矛盾,故問(wèn)有重點(diǎn),當(dāng)緊扣主癥,不能“脫題”、“跑題”。

  如外感高熱病人就要問(wèn)惡寒不惡寒,有無(wú)汗出,發(fā)熱的時(shí)間及特點(diǎn)等。若惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn),提示邪熱在表;寒熱往來(lái),提示熱郁衛(wèi)氣表里之間;壯熱、潮熱,但熱不寒,為邪熱在里,氣分熱盛;身熱午后較高,遷延難解,身熱不揚(yáng)者,多屬濕熱郁蒸;發(fā)熱晝減夜甚,提示邪熱深伏營(yíng)分。除此之外,還應(yīng)進(jìn)一步審查發(fā)熱的伴隨癥狀,如但熱無(wú)汗,系風(fēng)寒襲表,或里熱兼感外寒;雖出汗,但汗出不暢,熱隨汗而減者,屬濕熱遏表;汗出蒸蒸,熱不隨汗而減者,為里熱鴟張;汗隨戰(zhàn)栗而出,為邪熱欲解或正氣欲脫;渴欲引飲者多屬里熱熾盛;口渴咽干便燥者,提示熱邪傷津;渴不欲飲多屬濕熱郁蒸;腹?jié)M脹痛,大便秘結(jié)或溏垢,提示燥熱內(nèi)結(jié);伴神志或體表九竅出血,為營(yíng)血熱盛;兼見(jiàn)盜汗、顴紅、手足心熱等,表示熱傷真陰。如是圍繞主癥,問(wèn)有重點(diǎn),才能區(qū)別不同的發(fā)熱,從而直接為辨證用藥提供依據(jù)。

  (3)先發(fā)制人

  根據(jù)病機(jī)發(fā)展、演變規(guī)律,推測(cè)該病可能出現(xiàn)那些兼夾證候,再進(jìn)一步有目的地深入探問(wèn),如是可以掌握主動(dòng),先發(fā)制人,這是周老在多年臨床實(shí)踐中摸索出來(lái)的重要問(wèn)診技巧之一。

  如遇到兩脅脹滿、胸悶腹脹、喜太息的肝郁病人,要想到氣有余便是火,氣郁隨時(shí)可以化火,應(yīng)進(jìn)一步問(wèn)清病人是否兼有心煩易怒、口干口苦、溲黃便秘等火熱表現(xiàn);還應(yīng)進(jìn)一步想到肝火還極易引動(dòng)肝風(fēng),肝風(fēng)既可以上冒巔頂,出現(xiàn)頭暈?zāi)垦#€可以旁走四肢,出現(xiàn)肢體麻木、拘攣等,所以有進(jìn)一步了解病人是否有頭目、肢體方面癥狀的必要。與此同時(shí),還要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土,出現(xiàn)納差食少、脘腹脹滿;還有一方面可能傷耗腎陰,甚至肝陽(yáng)化風(fēng),出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?,甚或中風(fēng)等。如是則問(wèn)有向?qū)В次T幽,分辨蛛絲馬跡,則自有先見(jiàn)之明。正如喻嘉言所言:“大指一指獨(dú)麻者,三年內(nèi)定中風(fēng)”,可見(jiàn)臨證善問(wèn)兼夾,甚至還可以預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生。

  5.脈不能輕,也不可玄

  周老認(rèn)為,診脈既不能神化,玄乎其玄,也不能像有些人認(rèn)為就是一根橈動(dòng)脈而已。西醫(yī)認(rèn)為甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血的病人可出現(xiàn)水沖脈,心包積液或心包炎時(shí)可出現(xiàn)奇脈,即吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。說(shuō)明西醫(yī)不但有診脈的內(nèi)容,而且也可以用來(lái)診斷疾病。中醫(yī)診脈的內(nèi)容相當(dāng)豐富,歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展,已成為一門相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科,至今仍能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,更應(yīng)引起我們的高度重視。

  臨床上,凡是病人脈弦滑有力而數(shù),一般為痰火偏旺,多見(jiàn)于高血壓、高血脂的病人。凡是結(jié)代脈,病人肯定就有心律不齊,正如《傷寒論》所說(shuō)的“心動(dòng)悸,脈結(jié)代”。濡脈在發(fā)熱病人中出現(xiàn),西醫(yī)叫做相對(duì)緩脈,是診斷傷寒病的依據(jù)之一,中醫(yī)認(rèn)為濕熱為患,多纏綿難愈。由于脈搏是受植物神經(jīng)支配,不以人的意志為轉(zhuǎn)移,所以它是人體內(nèi)客觀情況的真實(shí)反映,可以直接為中醫(yī)辨證用藥服務(wù)。

  周老曾依靠診脈,斷定兩例月經(jīng)剛過(guò)4~5天的病人已經(jīng)懷孕。其中一例是閉經(jīng),月經(jīng)才來(lái)了一次,單靠診脈就確定她已有喜,果然最后還生了一個(gè)男孩。這就是《素問(wèn)·平人氣象論》上說(shuō)的“婦人手少陰脈動(dòng)甚者,妊子也”。周老體會(huì),這種妊娠滑脈明顯的,多見(jiàn)于體質(zhì)壯實(shí)的女性,體質(zhì)弱小的一般不明顯。

  東南大學(xué)某院士顧某某多臟衰,病實(shí)體虛,久病臥床,按理不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)弦大有力的脈,但病人卻恰恰相反,屬脈證相反。周老認(rèn)為患者預(yù)后不好,故斷病人將不久于人世,果不到三月撒手人寰。高人早逝,殊多感傷,但也足證中醫(yī)憑脈斷病不無(wú)道理。

  古人對(duì)診脈不但高度重視,而且也特別考究?!秱摗烽_(kāi)首第一條:“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”是先論脈而后論癥,脈在癥之先?!督饏T要略》通篇的題目都是“辨某某病脈證并治”,《千金要方》在辨治臟腑病證時(shí)都是以“脈論第一”置于篇首,就不難看出古圣先賢對(duì)診脈的重視。

  單就浮脈而言,邪犯于表,氣血奮起驅(qū)邪于外,故脈應(yīng)之而浮。故有“浮脈為陽(yáng)表病居”、“有一分浮脈就有一分表證”之說(shuō)。換句話說(shuō),若病人頭痛、惡寒,看起來(lái)很象表證,但若脈不浮,就很難說(shuō)它是太陽(yáng)表證,更不能用單純發(fā)汗的方法進(jìn)行治療。相反,凡是病人有浮脈,說(shuō)明人體氣血充盈于表,因而不論是什么病,也不要管病程有多久,首先應(yīng)考慮該病可能為表邪未解或者由于表邪不解引發(fā)的其他疾患。治療自當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),驅(qū)邪外出。緣此,周老以汗法為主,治療過(guò)腎炎水腫、急性瀉痢、黃疸型肝炎、支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及蕁麻疹等,皆有療效,以致多年來(lái)一直想將這方面的經(jīng)驗(yàn)寫成“汗法的變通應(yīng)用”一文。當(dāng)然,浮脈也有不主表的時(shí)候,但那屬于另一個(gè)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)教'育網(wǎng)收集整理如脈象浮大而按之空虛的,或者尺部獨(dú)不足的,往往見(jiàn)于戴陽(yáng)虛煩假熱之病人,與我們所言“如水漂木”之浮脈自然不同。浮脈如此,沉脈主里,數(shù)脈主熱,遲脈主寒,脈搏有力屬實(shí),無(wú)力主虛,皆可類推。

  6.外感重舌,雜病重脈

  察舌與診脈是中醫(yī)四診中最有特色的內(nèi)容,二者常合參互用,以判斷疾病的表、里、寒、熱、虛、實(shí),進(jìn)退、吉兇、預(yù)后等,但周老從多年的臨床實(shí)踐中體會(huì)到,在外感急癥方面,尤應(yīng)重視驗(yàn)舌;在內(nèi)傷雜病方面,則首當(dāng)重視診脈。

  外感六淫及疫癘之氣,雖脈也為之應(yīng),但舌質(zhì)與舌苔的變化相對(duì)更快、更早、更為明顯,因而對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更大。在這方面,溫病學(xué)家為我們積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。舌質(zhì)方面,若溫?zé)岱赣谛l(wèi)表,僅舌邊尖紅;若熱邪由表入里,進(jìn)入氣分,則舌紅;若由氣入營(yíng),則舌絳;若由營(yíng)入血,則舌質(zhì)深絳。若舌苔由白變黃、由黃變灰、由灰變黑,則表示著熱輕、熱重、熱極的不同變化。另外,溫病察舌還應(yīng)注意以手捫之,一則審其氣之寒溫,二則審其是否潤(rùn)澤,以察津液之榮枯。至于陰傷而致胃陰不足者,舌白而干;腎陰不足者,舌紅而干。若外感初起,舌面涎多苔厚而舌質(zhì)起裂紋,舌尖紅者,屬內(nèi)有伏熱而兼新感,宜先辛涼開(kāi)透,繼則以清內(nèi)伏之熱為主。

  舌苔可以決定時(shí)病的治療,而雜病的舌苔,在辨證論治過(guò)程中,有時(shí)只能起參考作用。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)收集整理比如消渴的病人而見(jiàn)膩苔,并不妨礙養(yǎng)陰潤(rùn)燥藥的運(yùn)用,但在用時(shí)要注意輕靈一些,避免過(guò)于滋膩,或者在清養(yǎng)之劑中稍加一些藿香、佩蘭、白蔻、蒼術(shù)、陳皮等,以資調(diào)理。若因見(jiàn)膩苔,而大量應(yīng)用半夏、厚樸、草果、草蔻之類苦溫燥濕就有失妥當(dāng),甚至反而加重病情。虛勞、肺癆的病人也同樣如此。

  對(duì)于內(nèi)傷雜病,特別是久病纏身、高年體虛之人,舌脈相比,脈診的意義更大。同時(shí)浮、中、沉三候中,沉候更為重要,更能反映人體內(nèi)部的真實(shí)情況。如久病之人,面紅,心煩,口渴喜飲,汗多,脈象卻細(xì)弱無(wú)力,證似陰虛火旺,實(shí)屬氣陰兩虛。既不能單純作陰虛論治,更不能用一派苦寒瀉火之劑,應(yīng)重用甘溫益氣之品,使氣陰漸復(fù),逐步調(diào)治而愈。如不察脈象,但見(jiàn)陰虛火旺之象,便輕率地用滋陰瀉火之劑,則氣愈虛而陰更難復(fù)。非但無(wú)功,反而有過(guò),可不慎諸!

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