外陰淋?。╣onorrhea）是由淋病雙球菌引起的一種性病。主要經(jīng)性交傳染，也可接觸被淋菌污染的衣物等引起間接傳染。潛伏期2～10天。該疾病的病因：

　　正常情況下尿液應(yīng)該是無菌的，由于尿液不斷的沖洗尿道使浸入的微生物很難在泌尿道定居，而淋球菌容易在尿路上寄生，主要是由于淋球菌有菌毛，使得淋球菌對(duì)單層柱狀上皮細(xì)胞和移行上皮細(xì)胞，如前尿道、子宮頸、后尿道、膀胱黏膜敏感，極容易黏附在上述細(xì)胞之上。淋球菌在酸性尿中(pH＜5.5)很快殺死，因而膀胱和腎臟不易被感染。

　　尿道及陰道內(nèi)的寄生菌群對(duì)淋球菌的生長有一定的抑制作用。這些菌群的存在給體內(nèi)提供了一些自然抵抗力。黏膜表面存在有乳鐵蛋白，鐵對(duì)淋球菌的長生繁殖是必需的，如環(huán)境中鐵的濃度處于低水平時(shí)，則淋球菌的生長受限。淋球菌對(duì)不同細(xì)胞敏感性不同，對(duì)前尿道黏膜的柱狀上皮細(xì)胞最敏感。因而前尿道最容易被感染，后尿道及膀胱黏膜由移行上皮組成，淋球菌對(duì)其敏感性不及柱狀細(xì)胞，因而被淋球菌感染的機(jī)會(huì)比前尿道差。舟狀窩黏膜由復(fù)層鱗狀細(xì)胞組成，而多層鱗狀上皮細(xì)胞不易被淋球菌所感染。淋球菌借助菌毛，蛋白Ⅱ和IgA分解酶迅速與尿道、宮頸上皮黏合。淋球菌外膜蛋白I轉(zhuǎn)至尿道的上皮細(xì)胞膜，淋球菌即被柱狀上皮細(xì)胞吞蝕，然后轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外黏膜下，通過其內(nèi)毒素脂多糖，補(bǔ)體及IgM的協(xié)同作用，在該處引起炎癥反應(yīng)。30小時(shí)左右開始引起黏膜的廣泛水腫粘連，并有膿性分泌物出現(xiàn)，當(dāng)排尿時(shí)，受粘連的尿道黏膜擴(kuò)張，刺激局部神經(jīng)引起疼痛。由于炎癥反應(yīng)及黏膜糜爛，脫落，形成典型的尿道膿性分泌物。由于炎癥刺激尿道括約肌痙攣收縮，發(fā)生尿頻、尿急。若同時(shí)有黏膜小血管破裂則出現(xiàn)終未血尿。細(xì)菌進(jìn)入尿道腺體及隱窩后亦可由黏膜層侵入黏膜下層，阻塞腺管及窩的開口，造成局部的膿腫。在這個(gè)過程中，機(jī)體局部及全身產(chǎn)生抗體，機(jī)體對(duì)淋球菌的免疫表現(xiàn)在各個(gè)方面，宿主防御淋球菌的免疫主要依賴于IgG和IgM，而IgA也能在黏膜表面起預(yù)防感染作用。這些抗體除了IgA外還有IgG和IgM，血清抗體反應(yīng)方面，在淋球菌感染后，血清IgG、IgM和IgA水平升高，IgA為分泌性抗體，從黏膜表面進(jìn)入血液，這些抗體對(duì)血清的抗體-補(bǔ)體介導(dǎo)的殺菌作用相當(dāng)重要，它們對(duì)血清敏感菌株所致的淋球菌菌血癥具有保護(hù)作用。一般炎癥不會(huì)擴(kuò)散到全身，若用藥對(duì)癥、足量、局部炎癥會(huì)慢慢消退。炎癥消退后，壞死黏膜修復(fù)，由鱗狀上皮或結(jié)締組織代替。嚴(yán)重或反復(fù)的感染，結(jié)締組織纖維化，可引起尿道狹窄。若不及時(shí)治療，淋球菌可進(jìn)入后尿道或?qū)m頸，向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官的炎癥，嚴(yán)重者可經(jīng)血行散播至全身。淋球菌還可長時(shí)間潛伏在腺組織深部，成為慢性淋病反復(fù)發(fā)作的原因。這些被感染器官炎癥消退后結(jié)締組織纖維化可引起輸精管、輸卵管狹窄、梗阻，繼發(fā)宮外孕。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀、體征：通常在感染后7～12天開始出現(xiàn)癥狀，雖然癥狀一般輕微，但有時(shí)開始就很嚴(yán)重，有尿痛，尿頻和陰道分泌物。子宮頸和較深部位的生殖器官是最常被感染的部位，其次依次為尿道，直腸，尿道旁腺管和前庭大腺。子宮頸可發(fā)紅變脆伴有黏液膿性或膿性分泌物。壓迫恥骨聯(lián)合時(shí)，可從尿道，尿道旁腺管或前庭大腺擠出膿液。

　　女性同性戀者，直腸淋病常見。常無癥狀，但可有肛周癥狀和直腸分泌物。病人可以發(fā)現(xiàn)糞便包有黏液膿性分泌物，并訴排便或直腸交媾時(shí)疼痛?？?生殖器接觸所致的淋菌性咽炎通常無癥狀，但有些病人可訴喉痛和吞咽不適；咽和扁桃體發(fā)紅，滲出，偶有水腫。

　　在女性嬰兒和青春前期少女，可有外陰部刺激，紅斑，水腫伴膿性陰道分泌物及直腸炎?；純嚎稍V尿痛或排尿困難，家長可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)褲有污染。

　　2.診斷：必須根據(jù)接觸史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析可確定診斷。

　　⑴接觸史：患者有婚外性行為或嫖娼史，配偶有感染史，與淋病患者(尤其家中淋病患者)共物史，新生兒母親有淋病史。

　?、婆R床表現(xiàn)：淋病的主要癥狀有尿頻、尿急、尿痛、尿道口流膿或?qū)m頸口、陰道口有膿性分泌物等。或有淋菌性結(jié)膜炎、腸炎、咽炎等表現(xiàn)，或有播散性淋病癥狀。

　　⑶實(shí)驗(yàn)室檢查：涂片檢查對(duì)女性僅做參考，應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)，以證實(shí)淋球菌感染。有條件的地方采用基因診斷方法確診。

　　陰道分泌物革蘭染色檢查的敏感性約60%。直腸受累時(shí)作直腸鏡檢查可見腸壁上有黏液膿性分泌物。結(jié)果可疑的，應(yīng)作生殖道分泌物培養(yǎng)或遺傳學(xué)鑒定。因?yàn)楦锾m染色的敏感性及特異性均較差。培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將取自尿道，子宮頸，直腸和其他感染部位的滲出物接種到適宜的培養(yǎng)基(如改良的Thayer-Martin培養(yǎng)基)，在35～36℃溫度，含有3%～10% CO2的大氣中(可用蠟燭缸)孵育48小時(shí)。24小時(shí)后已可見某些菌落；大多數(shù)在48小時(shí)出現(xiàn)。若當(dāng)時(shí)無足夠的實(shí)驗(yàn)設(shè)施，可將標(biāo)本接種到可輸送的培養(yǎng)基上運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室，在48小時(shí)內(nèi)，最好在24小時(shí)內(nèi)，作次代培養(yǎng)。

　　以基因探針為基礎(chǔ)的能可靠而快速檢測(cè)淋球菌RNA的診斷試驗(yàn)可結(jié)合檢測(cè)衣原體的試驗(yàn)，以過篩淋球菌和衣原體所致的尿道炎或子宮頸炎。在此同時(shí)以及3個(gè)月后應(yīng)作梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(STS)，并且還應(yīng)徹底檢查病人以排除其他性疾病。

　　3.并發(fā)癥：淋菌性盆腔炎，包括急性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、繼發(fā)性輸卵管卵巢膿腫及破裂后所致的盆腔膿腫、腹膜炎等。由于失治、誤治，女性淋病患者，極容易由泌尿生殖器的感染進(jìn)一步發(fā)展為盆腔及附件的感染，引起嚴(yán)重的后果，如不孕，腹痛，甚至于危及生命。

　　醫(yī)技檢查

　　淋球菌實(shí)驗(yàn)室檢查包括涂片，培養(yǎng)檢查淋球菌、抗原檢測(cè)，藥敏試驗(yàn)及PPNG測(cè)定，基因診斷。

　　1.涂片檢查：取患者尿道分泌物或?qū)m頸分泌物，作革蘭染色，在多形核白細(xì)胞內(nèi)找到革蘭陰性。

　　雙球菌涂片，女性宮頸分泌物中雜菌多，敏感性和特異性較差，陽性率僅為50%～60%，且有假陽性，因此世界衛(wèi)生組織推薦用培養(yǎng)法檢查女病人。慢性淋病由于分泌物中淋球菌較少，陽性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高檢出率。

　　咽部涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性雙球菌不能診斷淋病，因?yàn)槠渌紊鷮僭谘什渴钦５木?。另外?duì)癥狀不典型的涂片陽性應(yīng)作進(jìn)一步檢查。

　　2.培養(yǎng)檢查：淋球菌培養(yǎng)是診斷的重要佐證，對(duì)癥狀很輕或無癥狀病人都是較敏感的方法，只要培養(yǎng)陽性就可確診，在基因診斷問世以前，培養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織推薦的篩選淋病的唯一方法。目前國外推薦選擇培養(yǎng)基有改良的Thayer-Martin(TM)培養(yǎng)基和New York City(NYC)培養(yǎng)基。國內(nèi)采用巧克力瓊脂或血瓊脂培養(yǎng)基，均含有抗生素，可選擇地抑制許多其他細(xì)菌生長。在36℃，70%濕度，含5%～10% CO2(燭缸)環(huán)境中培養(yǎng)，24～48小時(shí)觀察結(jié)果。培養(yǎng)后還需進(jìn)行菌落形態(tài)，革蘭染色，氧化酶試驗(yàn)和糖發(fā)酵試驗(yàn)等鑒定。

　　3.抗原檢測(cè)

　?、殴滔嗝该庖咴囼?yàn)(EIA)：可用來檢測(cè)臨床標(biāo)本中的淋球菌抗原，在流行率很高的地區(qū)而又不能作培養(yǎng)或標(biāo)本需長時(shí)間遠(yuǎn)送時(shí)使用，可以在婦女人群中用來診斷淋球菌感染。

　　⑵直接免疫熒光試驗(yàn)：通過檢測(cè)淋球菌外膜蛋白I的單克隆抗體作直接免疫熒光試驗(yàn)。但目前在男女二性標(biāo)本的敏感不高，特異性差，加之實(shí)驗(yàn)人員的判斷水平，故該實(shí)驗(yàn)尚不能推薦用來診斷淋球菌感染。

　　4.基因診斷

　?、帕芮蚓幕蛱结樤\斷：淋球菌的基因探針診斷，所用的探針有：質(zhì)粒DNA探針，染色體基因探針和rRNA基因探針。

　?、迫旧w探針診斷：染色體探針包括已知功能的基因探針，如菌毛DNA探針和paI基因探針，這些基因在淋球菌感染人細(xì)胞的過程中起著重要作用；未知功能的基因探針，這些探針序列與染色體的特定序列互補(bǔ)，但目前還不知這些基因序列的功能。以上兩種染色體探針由于在淋球菌中互補(bǔ)序列的拷貝數(shù)較低，檢測(cè)靈敏度較低，因此一般用的不多，除非有特殊的研究目的。

　?、莚RNA基因探針診斷：rRNA基因探針是將與rRNA互補(bǔ)的DNA作為探針，該探針的靶序列是rRNA序列。

　　5.淋球菌的基因擴(kuò)增檢測(cè)：上面講述的探針技術(shù)檢測(cè)淋球菌的方法，雖然比培養(yǎng)方法在靈敏度，特異性和方便性上有了很大的提高，但其仍有一定的局限性，如多數(shù)情況下需要標(biāo)本的淋球菌濃度很高，PCR技術(shù)和連接酶鏈反應(yīng)的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了檢測(cè)淋球菌的靈敏性，它具有快速、靈敏、特異、簡便的優(yōu)點(diǎn)，可以直接檢測(cè)臨床標(biāo)本中極微量的病原體。

　　6.臨床基因診斷淋球菌的注意事項(xiàng)：目前臨床檢測(cè)淋球菌的基因診斷方法主要采用PCR方法，但是該方法在臨床檢測(cè)中應(yīng)注意幾個(gè)問題。

　?、乓镌O(shè)計(jì)：除了以上所列的淋球菌PCR引物外，還可從在其他基因上設(shè)計(jì)，但是引物序列應(yīng)具有特異性。因?yàn)榧?xì)菌的染色體較大，許多基因序列并沒有搞清楚；同時(shí)細(xì)菌之間或近或遠(yuǎn)有一定的同源性，而且細(xì)菌所含質(zhì)粒序列間也存在同源性，因此設(shè)計(jì)引物一定要進(jìn)行基因數(shù)據(jù)庫比較分析，同時(shí)進(jìn)行特異性和靈敏性實(shí)驗(yàn)，從中選擇引物進(jìn)行臨床檢測(cè)。

　?、婆R床標(biāo)本處理：對(duì)臨床標(biāo)本來講，PCR模板要求越純?cè)胶谩＿@就要求在采集標(biāo)本時(shí)要取到準(zhǔn)確的位置，對(duì)于無癥狀患者要適當(dāng)多采樣，以保證采集到病原體細(xì)菌。另外由于臨床標(biāo)本成分比較復(fù)雜，有時(shí)簡單處理的標(biāo)本PCR擴(kuò)增效果并不理想，這可能是由于雜質(zhì)過多造成的,需要進(jìn)一步純化，如用酚一氯仿抽提法純化，結(jié)果將會(huì)好轉(zhuǎn)。這種純化方法比較麻煩,目前已有商品化的DNA純化試劑盒，可以較簡便地從臨床標(biāo)本中提取高純度的DNA。

　?、荘CR產(chǎn)物的檢測(cè)方法 不久以前臨床PCR檢測(cè)淋球菌幾乎都采用電泳的方法進(jìn)行PCR產(chǎn)物的鑒定。該方法存在許多問題，如由于肉眼觀察的主觀性而造成假陽性和假陰性的結(jié)果。目前用雜交顯色法代替電泳法，提高了結(jié)果判斷的特異性和靈敏性。

　　總之，PCR方法與LCP方法比傳統(tǒng)的培養(yǎng)法在靈敏性和特異性上有了很大的提高，時(shí)間也大大縮短。隨著基因診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)。PCR方法與LCP方法在淋球菌的檢測(cè)將會(huì)成為常規(guī)的檢測(cè)方法。

　　7.藥敏試驗(yàn)：在培養(yǎng)陽性后進(jìn)一步作藥敏試驗(yàn)。用紙片擴(kuò)散法做敏感試驗(yàn)，或用瓊脂平皿稀釋法測(cè)定最小抑菌濃度(MIC)，用以指導(dǎo)選用抗生素。

　　8.PPNG檢測(cè)：β-內(nèi)酰胺酶，用紙片酸度定量法，使用Whatman I號(hào)濾紙PP-NG菌株能使其顏色由藍(lán)變黃，陽性為PPNG，陰性為N-PPNG。

　　診斷依據(jù)

　　1.白帶增多，呈膿性，可刺激外陰引起灼痛。

　　2.尿痛及尿頻。

　　3.婦科檢查：子宮頸充血、腫脹，有膿性分泌物外流。外陰陰道紅腫，可有前庭大腺炎或前庭大腺膿腫。按壓陰道前壁時(shí)，可由尿道擠出膿性分泌物。

　　4.膿性分泌物涂片革蘭染色，鏡檢可在白細(xì)胞內(nèi)找到淋球菌(革蘭陰性腎形雙球菌)。PCR法檢測(cè)宮頸分泌物淋球菌DNA陽性。

　　5.感染蔓延時(shí)，可引起急性子宮內(nèi)膜炎、急性輸卵管炎，甚至急性盆腔炎和盆腔腹膜炎。

　　容易誤診的疾病

　　1.非淋菌性尿道炎：潛伏期較長，為7～21天，尿道分泌物較少或沒有，為漿液性或黏液性分泌物，稀薄，癥狀輕微，無全身癥狀，其病原體主要為沙眼衣原體，解脲支原體。

　　2.念珠菌性陰道炎：主要臨床癥狀為外陰、陰道瘙癢。白帶增多，白帶呈白色水樣或凝膠樣。陰道黏膜充血、水腫、白膜黏附，白膜脫落處有輕度糜爛。白膜鏡檢可見到孢子和菌絲。

　　3.滴蟲性陰道炎：主要臨床癥狀為陰道瘙癢，分泌物多呈泡沫狀。陰道黏膜及宮頸充血明顯，有出血點(diǎn)呈特征性草莓狀外觀。陰道黏膜常出血，分泌物帶血性。分泌物中可查出滴蟲。

　　4.細(xì)菌性陰道炎：白帶增多，呈灰色，均勻一致，pH值增高，有魚腥味。涂片可見乳酸桿菌減少，革蘭陰性菌增多。

　　治療原則

　　淋病是一種極容易傳染和重復(fù)感染的性病。常常合并衣原體等感染。淋球菌容易出現(xiàn)耐藥性，易出現(xiàn)合并癥及后遺癥，在治療上應(yīng)引起足夠重視。自從1935年應(yīng)用磺胺藥治療淋病，1944年使用青霉素治療淋病，均取得了較好的療效。隨著耐青霉素和耐四環(huán)素及其他耐藥菌株的出現(xiàn)，給淋病治療帶來了困難。

　　1.早期診斷、早期治療；

　　2.及時(shí)、足量、規(guī)則的用藥；

　　3.針對(duì)不同的病情采用不同的治療方法；

　　4.對(duì)性伙伴追蹤，同時(shí)治療；

　　5.治療后隨診復(fù)查；

　　6.注意同時(shí)有無衣原體，支原體感染及其他STDs感染。

　　7.淋菌性尿道炎和宮頸炎：普魯卡因青霉素G，480萬U加入100ml生理鹽水靜滴；或氨芐青霉素4.0g1次口服也可用針劑靜滴；或羥氨芐青霉素4.0g頓服。上述三種藥物任選一種。對(duì)青霉素過敏者，可用四環(huán)素0.5g，每6小時(shí)1次，共服7天；紅霉素類如利君沙、阿齊霉素、羅紅霉素等按說明服用，共服7天。

　　對(duì)產(chǎn)生青霉素酶的淋球菌(PPNG)、即對(duì)青霉素耐藥的淋球菌，當(dāng)耐青霉素淋球菌流行率達(dá)到5%以上時(shí)使用青霉素應(yīng)加舒巴坦鈉。另外可選用其他藥物；

　?、蓬^孢菌素類，頭孢三嗪3.0g靜滴，頭孢噻肟鈉4.0g靜滴。

　?、茽钣^霉素，亦稱淋必治2g，1次肌內(nèi)注射，亦有人主張4g，1次肌內(nèi)注射。

　?、青Z酮類藥物：氟嗪酸，又叫泰利必妥600mg，1次，口服，氧氟沙星，200mg靜滴。

　　注：喹諾酮類藥物孕婦與兒童禁用。

　?、?beta;-內(nèi)酰胺酶抑制劑和青霉素類藥合劑，優(yōu)立新為青霉素烷砜和氨芐青霉素合劑1.5g，1次肌內(nèi)注射，特滅菌為哌拉西林鈉加舒巴坦鈉3.0g，1次肌內(nèi)注射或靜滴。

　　由于淋病患者中有部分同時(shí)合并衣原體感染，我們?cè)谥委熤谐Ｓ妙^孢曲松鈉3.0g靜滴，口服阿齊霉素，或羅紅霉素250mg，每日2次。

　　8.淋菌性咽炎：頭孢曲松鈉3.0g靜滴；或氧氟沙星250mg口服，每日3次，或復(fù)方新諾明1g，每日2次，共7天。

　　9.淋菌性直腸炎：頭孢曲松鈉3.0g靜滴，或樂施福定3.0g靜滴，或治菌必妥3.0g靜滴。

　　10.淋菌性眼炎成人，水劑青霉素G1000萬U靜脈滴注，每日1次，共5天。

　　11.兒童淋病體重≥45kg者按成人劑量給藥。體重<45kg的兒童按以下方法給藥：頭孢曲松鈉125mg，1次肌內(nèi)注射；或樂施福定25mg/kg，1次肌內(nèi)注射；或壯觀霉素40mg/kg，1次肌內(nèi)注射。

　　12.有合并癥淋病

　?、帕懿『喜⑤斅压芎透讲G炎，水劑普魯卡因青霉素G480萬，靜滴，每日2次，共7天。PPNG引起者，特滅菌3.0g，每日1次，共7天，壯觀霉素2g，肌內(nèi)注射，每日1次，共10天，或頭孢曲松鈉，治菌必妥，樂施福定任何一種3.0g靜滴，每日1次，共7天。

　　⑵播散性淋?。核畡┣嗝顾谿1000萬U靜脈滴注，每日1次，共7天，亦可用頭孢曲松鈉3.0g靜脈注射，每日1次，共7天。

　　13.治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　⑴癥狀及體征消失。

　?、茖m頸、陰道、尿道分泌物涂片未找見淋球菌。PCR法檢測(cè)分泌物中淋球菌DNA陰性。

　　預(yù)防與預(yù)后

　　1.宣傳性傳播疾病知識(shí)，提倡高尚的道德情操，嚴(yán)禁嫖娼賣淫。

　　2.使用安全套，可降低淋球菌感染發(fā)病率。

　　3.預(yù)防性使用抗生素可減少感染的危險(xiǎn)?？稍谛越磺昂蟾鞣梅咚峄虬⒛髁?，可有效的預(yù)防性病的感染。

　　4.性伴同時(shí)治療。

　　5.患者注意個(gè)人衛(wèi)生與隔離，不與家人、小孩尤其女孩同床、同浴。

　　6.執(zhí)行新生兒硝酸銀溶液或其他抗生素液滴眼的制度，防止發(fā)生淋菌性眼炎。

　　淋病患者，急性期及時(shí)正確治療可完全治愈。無合并癥淋病經(jīng)單次大劑量藥物治療，治愈率達(dá)95%；治療不徹底，可產(chǎn)生合并癥，甚至不育，宮外孕，盆腔炎，尿道狹窄或失明及播散性淋病。因此，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)在急性期把淋病徹底治愈。