自身免疫性肝?。╝utoimmune liver diseases，AILD），系指引起肝臟損害的直接原因為自身免疫反應，而非病毒感染的一組肝臟疾病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis）和原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis）。據報道，自身免疫性肝病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。慢性肝病患者中有相當比例的自身免疫性肝病。且自身免疫性肝病的患者常伴有其他自身免疫性疾病，一些病毒性肝炎患者，也會合并自身免疫性肝病。

　　這類疾病的治療方案與病毒性肝炎及其他肝膽疾病完全不同，而且早期診治的效果較好。但早期AILD的癥狀并不明顯，普通肝功能檢查結果又容易與其他肝臟疾患混淆。因此，加強自身免疫性肝病的實驗診斷有重要的臨床意義。

　　1 自身免疫性肝炎（AIH）

　　自身免疫性肝炎系一種原因尚未明了、診斷標準尚未統(tǒng)一的肝臟炎癥性疾病，女性患者較為多見（尤其是14～40歲的女性），針對肝臟的細胞免疫反應可能是其發(fā)病原因。在患者血液中能發(fā)現各種自身抗體和高丙種球蛋白血癥。根據出現的抗體將其分為三型：Ⅰ型ANA陽性（也稱為狼瘡樣肝炎），Ⅱ型LKM陽性，Ⅲ型SLA陽性。組織學檢查呈現交界性肝炎并有門脈漿細胞浸潤。

　　AIH患者若能及時接受恰當的免疫抑制劑治療就會有正常的期望壽命和良好的生活質量，否則預后很差，5年死亡率竟過50%，因此早期診斷十分重要。AIH的典型癥狀有尿色暗（dark urine）、納差、乏力、全身不適或不安、腹脹、全身奇癢、停經，并且慢性反復發(fā)作，伴有關節(jié)疼痛等。肝活檢顯示有慢性活動性肝炎特征，肝功能異常、血沉增高、丙種球蛋白 （或免疫球蛋白）增高。該病的常見并發(fā)癥有肝硬化、肝功能衰竭和肝細胞癌。不存在病毒性肝炎通常是AIH的一個診斷標準，可是，也發(fā)現病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同時存在的情況，尤其在病毒性肝炎高發(fā)的國家更多見。病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同時存在的患者若使用干擾素治療，會導致爆發(fā)性自身免疫性肝炎，因此，在用干擾素治療前應排除AIH。

　　2 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

　　系因肝內膽汁流動受阻引起肝細胞損害所致。肝內膽管由未知原因引起炎癥。此病以中年婦女最常見，皮膚發(fā)癢是最初癥狀，以后癥狀逐漸加重，出現肝內的膽管炎，最終導致肝硬化。該病的發(fā)病率約為十萬分之八。常見癥狀有瘙癢，黃疸，肝腫大，腹痛，皮下脂肪沉積，皮膚異常發(fā)黑或亮，眼瞼上有淺黃色斑點，脂肪痢。肝活檢，內鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）和肝功能試驗都有異常，血清膽固醇和脂蛋白增高，血清結合珠蛋白增高和血管緊張素轉化酶活性增高。該病免疫抑制劑治療基本無效，可采用對癥治療并防止并發(fā)癥，某些病人在該病發(fā)展為肝功能衰竭前進行肝移植會是成功的。預后及病程因人而異，進展緩慢者生存較久，不作治療者會因肝硬化而致死亡。本病的并發(fā)癥有進行性的肝硬化，能導致食道出血、門靜脈高壓和腦病。還可能發(fā)生骨軟化癥。目前對此病還沒有預防措施。近年來還報道PBC與AIH或PSC并發(fā)的病例。

　　3 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）

　　也稱為硬化性膽管炎，系膽管的非特異性炎癥。肝內外所有膽管變窄并存在瘢痕。病因不很明確。該病與炎癥性腸病有關，遺傳因子可能起關鍵作用。此病呈進行性發(fā)展，多數患者發(fā)展為膽汁性肝硬化、持續(xù)黃疸和肝衰竭。部分病例需要通過排除膽道的其他疾?。ɡ缒懩一蚰懙赖慕Y石）來診斷。發(fā)病率大于萬分之一，男性患者更常見，兒童中非常罕見。典型癥狀為黃疸，瘙癢，全身不適、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝腫大，脾腫大。內鏡逆行性膽胰造影（ERCP）、或經皮肝式膽管攝像（percutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA）、肝活檢、CT、腹部超聲檢查及肝功能（尤其肝酶譜可增高）可見異常。內鏡球囊擴張術可減輕癥狀，肝衰竭前可選擇做肝移植。此病預后不良，多數患者在癥狀出現后只能活幾年。常見并發(fā)癥為肝功能衰竭。

　　4 AILD中涉及的實驗室檢查

　　4.1 自身抗體的檢查 AILD患者的血清中常會出現一些特征性的自身抗體，對于與其他各種肝炎鑒別診斷是極為重要的，其陽性率見表1。其中ANA、SMA、LKM最為常用。常用的測定方法有間接免疫熒光法（IFT）、免疫印跡法和放射免疫測定法（RIN）。 

　　4.1.1 抗核抗體（ANA） 采用HEp-2細胞為基質的間接免疫熒光試驗分析，AIH患者為陽性，其熒光模式多為均質型，成人患者滴度一般＞1：80，而小兒患者的滴度只要＞1：20即可認作陽性。尚未鑒定出AIH特異性的ANA靶抗原。出現多核點（MND）型或核輪圈型的熒光模式則為PBC的特征。Sm抗體和抗SS-B抗體等抗ENA抗體也會在某些1型AIH 患者中出現。

　　4.1.2 抗肝腎微粒體（LKM）抗體 可分為針對不同靶抗原（LKM-1、LKM-2和LKM-3等）的亞型，這些靶抗原為一組細胞色素P450分子，抗LKM-1抗體的靶抗原為細胞色素P450 db1（ⅡD6），抗LKM-1抗體與Ⅱ型AIH有關。

　　4.1.3 抗平滑肌抗體（SMA） 1965年 Johnson首先用免疫熒光法在慢性活動性肝炎患者中發(fā)現該抗體，主要的靶抗原為肌動蛋白（F、G），用該法測定若滴度＞1：40即可判斷為陽性。高滴度（＞1：1000）為抗F-肌動蛋白自身抗體對于診斷Ⅰ型AIH的特異性幾達100%，低滴度見于抗G-肌動蛋白抗體（與酒精性肝硬化有關）或抗非肌動蛋白抗體（與病毒性肝炎有關）。

　　4.1.4 抗線粒體抗體（AMA） 最早在原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中用免疫熒光法（滴度＞1：80）發(fā)現，有9種靶抗原（系含氧脫氫酶多酶復合體的成分）M1-M9，抗M2抗體的特異性最好（PBC 達96%，其他慢性肝炎30%，系統(tǒng)性硬化7%～15%），抗M4和M8的抗體在PBC中為55%，抗M9抗體在早期PBC患者（M2陰性）中陽性率達到82%，針對M1（梅毒 100%，SLE 50%，其他風濕病5%～15%）、M3（藥物性狼瘡100%）、M5（膠原?。?、M6（藥物性肝炎100%）和M7（急性心肌炎60%，心肌病30%）的抗體特異性更差。

　　4.1.5 抗可溶性肝抗原抗體（SLA） 是Ⅲ型AIH的標志性抗體，也是HIA唯一特異的自身抗體。用標準的間接免疫熒光法不能檢測抗SLA自身抗體，將靶抗原克隆出來，建立ELISA和免疫印跡法就能可靠檢測該抗體，并能進行分型。

　　4.1.6 抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA） 常用酒精固定的人中性粒細胞作為基質片，通過間接免疫熒光法測定ANCA，主要表現三種熒光圖形（核仁形、核周型、斑點型），有報道此抗體在AILD中有一定的陽性率，但特異性不高，AIH為36%～83%，PBC為26%～39%，PSC為44%～67%。以核周型為主。盡管對于PSC也只有中等的敏感性和特異性，但至今仍然是此病的唯一血清標志。

　　4.1.7 抗去唾液酸糖蛋白抗體（ASGPR） 以從人或動物肝組織提取的ASGPR為靶抗原，用ELISA或RIA法進行檢測，也可用免疫印記法，ASGPR為AIH特異性抗體。 醫(yī)學教.育網搜集

　　4.2 肝功能檢測

　　4.2.1 酶類的檢測 ALT持續(xù)反復增高，為正常的3～5倍以上，且ALT>AST，GGT、ADA 亦有不同程度的增高。

　　4.2.2 蛋白類檢測 白蛋白正常，球蛋白增高（γ-球蛋白），以IgG增高最為明顯，其次為IgM、IgA。

　　4.2.3 血清膽紅素 明顯增高。

　　5 AILD的臨床實驗室診斷

　　AILD的臨床實驗室診斷應當包括免疫球蛋白測定、肝功能測定、以上所述的自身抗體測定以及肝活檢。所有這些病人的血清免疫球蛋白都明顯增高，都可有肝功能異常，對于PBC和PSC患者多有膽紅素和膽汁酸的增高。

　　5.1 自身免疫性肝炎的實驗室診斷要點 存在肝炎的血液生化檢驗及病理學證據，血清堿性磷酸酶不如血清轉氨酶增高明顯；存在相關的自身抗體及高丙種球蛋白血癥（初期主要表現為血清中IgG升高），血沉增高；一般各型肝炎病毒感染的血清學指標陰性，但要注意與病毒性肝炎的重疊；患者有遺傳傾向，可表達HLA-B8、DR3或DR4抗原；免疫抑制治療后癥狀減輕，應排除藥物性肝病、酒精性肝病、代謝性肝病，以及PBC和PSC，但需注意它們的重疊綜合征。國際自身免疫性肝炎團體（IAHG）1999年公布修訂的AIH診斷標準。雖有少數AIH患者（約5%）自身抗體為陰性，但自身抗體對AIH的診斷具有很重要的意義。

　　5.2 原發(fā)性膽汁性肝硬化的實驗室診斷要點 存在多核點型的抗核抗體以及AMA為其最重要的特征，高滴度的AMA-M2自身抗體通常具有重要診斷價值；同樣也存在高丙種球蛋白血癥；此外，血清膽固醇和脂蛋白、血清結合珠蛋白和血清膽紅素濃度增高以及血管緊張素轉化酶活性增高都是該病的特有表現?？筂4和抗M8抗體見于PBC晚期，抗M9則見于PBC早期且預后良好。

　　5.3 原發(fā)性硬化性膽管炎的實驗室診斷要點 高丙種球蛋白血癥，成年患者以IgM為主，但兒童患者卻多為IgG升高。大約有60%～80%的患者表達HLA-B8（對照為25%），70%～75%表達HLA-DR3（對照為19%）。該病患者相當比例并發(fā)潰瘍性結腸炎（約60%），呈進行性病變，這些病例都可檢出抗結腸抗體，若單純潰瘍性結腸炎該抗體的陽性率只有17%；大約有84%的患者pANCA陽性，且滴度很高（平均為1：1000），它可能與疾病的活動有關?；颊逤IC、C3、C4、肝臟酶譜和膽紅素一般都增高。此病的診斷需排除膽道其他疾?。ㄈ?a href="http://serviciosjt.com/jibing/danjieshi/" target="_blank" title="膽結石" class="hotLink">膽結石）。 醫(yī).學教.育網搜.集整理

　　自身免疫性肝病正日益受到臨床的重視，這類疾病還可以病毒性肝炎重疊并發(fā)，一些病毒感染的血清學指標有可能掩蓋已經存在的自身免疫性肝病。因此，對一些長期肝功能異常，免疫球蛋白增高（尤其對免疫抑制療法有效）的慢性肝病患者應進行自身免疫性肝病的實驗室診斷。其中ANA、SMA、LKM最為常用，以便盡早診斷及時治療。

　　自身免疫性肝病的實驗室診斷為早期診斷提供了有效的、非介入的診斷方法，但是肝活檢仍然是這類疾病的確診工具，以上介紹的方法被稱為活檢前診斷，是目前主要的過篩檢查。凡被實驗室診斷為自身免疫性肝病的患者，在正式進入臨床治療前，建議進行肝活檢，以避免可能出現的誤診。