骨科護理記錄存在問題是護士考試需要了解的知識點，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)內(nèi)容，希望對廣大復(fù)習(xí)備考的考生有所幫助。

1.護理記錄不能體現(xiàn)護理的動態(tài)過程

護理記錄是醫(yī)療住院病歷的一部分，但護理記錄是階段性記錄，總結(jié)性護理記錄少，多數(shù)只記錄某一天、某一時的病情記錄，這種記錄不能夠完全體現(xiàn)護理的動態(tài)變化過程。

2.護理記錄不能體現(xiàn)護理行為

護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療的內(nèi)容重復(fù)，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未充分體現(xiàn)，護理記錄不能充分體現(xiàn)護理行為。如：對一位股骨粗隆間骨折的病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了各種護理措施以達到預(yù)防發(fā)生的目的。

3.護理記錄不全

部分護士記錄時的意識不強，臨時性記錄不全，只是機械的按照相關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及取得的護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象多。如：胸腰椎壓縮性骨折病人，在病情穩(wěn)定一周后的某一天夜里出現(xiàn)咳嗽、鼻塞等感冒癥狀，當(dāng)班護士未做護理記錄，只是口頭交代下一班的護士，而在下一班護士也未做記錄，用藥后后的反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸情況都不詳細(xì)。

4.護理記錄的連續(xù)性差

護理記錄不同于交班報告，要體現(xiàn)護理的連續(xù)性，下一班要準(zhǔn)確地記錄病人的反映過程和變化，而有的需要連續(xù)幾個班次記錄，而部分只是機械的按照規(guī)定護理記錄頻次記錄，沒有按照具體的情況進行記錄。

5.護理記錄沒有體現(xiàn)施護

相同部位骨折的記錄大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而未體現(xiàn)施護。由于護理人員理論知識欠缺，找不到護理的重點，在護理工作繁忙之時，過多的依賴陪護。在護理過程中，只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄上基本一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。

6.護理記錄沒有體現(xiàn)?？铺攸c

作為骨傷患者，臨床辯證與舌脈密切相關(guān)，而護理記錄往往忽略了對舌脈的記錄，而護理記錄也體現(xiàn)不出，所有的護理記錄大多圍繞“骨折”實施。

7.護理記錄存在的其他問題

主要包括字跡不清楚，語句不通、語法搭配不當(dāng)，標(biāo)點不正確，有錯別字等。