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     1、護理程序是以促進和恢復病人的健康為目標，進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，通過對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳的健康狀態(tài)，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策功能和反饋功能的過程。

　　2、護理程序一般可分為五個步驟，包括護理評估、護理診斷、護理計劃、實施和評價。

　　3、護理診斷一般由四部分組成，包括名稱、定義、診斷依據和相關因素。

　　4、護理診斷常用的陳述方式：PES公式陳述法，又叫三部分陳述，多用于陳述現存的護理診斷。

　　PE公式陳述法，又叫兩部分陳述，多用于“有危險的”護理診斷。P（問題）陳述法，多用于健康的護理診斷。

　　5、護理記錄單：記錄病人的健康狀況和護理措施的實施情況。書寫時可采用PIO格式進行記錄：P：病人的健康問題；I：針對病人的健康問題所采取的護理措施；O：經過護理后的效果。

　　6、急診護理工作的預檢分診：急診科，應有專人負責出迎病人。預檢護士要掌握急診就診標準，通過一問、二看、三檢查、四分診的順序，初步判斷疾病的輕重緩急，及時分診到各?？圃\室。

　　7、白天病區(qū)較理想的聲音強度應維持在35～40dB、聲音強度達到50～60dB，可產生相當的干擾。長時間暴露在90dB以上的環(huán)境中，可導致疲倦、焦躁、易怒、頭痛、頭暈、耳鳴、失眠以及血壓升高等。超過l20dB時，可造成聽力喪失或永久性失聰。

　　8、一般病室適宜的溫度為18～22℃；嬰兒室、手術室、產房等，室溫調高至22～24℃為宜。病室相對濕度以50%～60%為宜。

　　9、備用床目的：保持病室整潔、美觀，準備接收新病人。移開床旁桌距床約20cm，移床旁椅至床尾正中，距床尾約l5cm；枕頭四角充實，開口背門。

　　10、暫空床目的：供暫時離床的病人使用；保持病室整潔；迎接新病人。在備用床的基礎上，將床頭蓋被向內反折l／4，再扇形三折于床尾；必要時加鋪橡膠單、中單，上端距床頭45～50cm、

　　11、麻醉床目的：便于接受、護理麻醉手術后病人；保證病人安全、舒適，預防并發(fā)癥；保護床上用物不被血漬或嘔吐物等污染。

　　12、按順序排列住院病歷：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗檢查報告單、護理記錄單、住院病歷首頁、門診或急診病歷，填寫入院登記本、診斷小卡、床尾卡或床頭卡；進行人院評估，填寫入院護理評估單。

　　13、四人搬運法：適用于頸椎、腰椎骨折，或病情較重的病人。平車緊靠床邊，大輪端靠床頭，固定車閘。在病人腰、臀下鋪帆布兜或中單；甲在床頭，托住病人頭、頸、肩部；乙站在床尾，托住病人雙腿；丙和丁分別站在病床和平車兩側，緊緊抓住帆布兜或中單四角。

　　14、主動臥位：病人根據自己的習慣，可隨意自主采取的臥位。

　　15、被動臥位：病人自身無改變臥位的能力，臥于被安置的臥位，常見于昏迷、極度衰弱、癱瘓等病人。

　　16、被迫臥位：病人意識清晰，有改變臥位的能力，但由于疾病、治療、或減輕痛苦的原因，被迫采取的臥位，如支氣管哮喘病人發(fā)作時，因呼吸困難而采取端坐臥位；膀胱鏡檢查時采取截石位等等。

　　17、頭低足高位：病人仰臥，枕頭橫立于床頭，床尾墊高l5～30cm、十二指腸引流。以利于膽汁引流。肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。妊娠時胎膜早破，可減輕腹壓，降低羊水沖力，以防止臍帶脫垂。

　　18、頭高足低位：病人仰臥，枕頭橫立于床尾，床頭墊高l5～30cm、頸椎骨折病人進行顱骨牽引時，可利用人體重作為反牽引力。減輕顱內壓，以預防腦水腫。

　　19、外源性感染（又稱交叉感染）：是病人之間，病人與工作人員，病人與護理人員之。間的直接感染，或通過水、空氣、醫(yī)療設備等發(fā)生的間接感染。

　　20、內源性感染（又稱自身感染）：指病原體來自于病人自身所引起的感染。主要是指在病人體內或體表定植、寄生的正常菌群，在人體的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位時，以及抗生素的不合理應用等，引起的感染。

　　21、清潔：指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機物，即去除和減少微生物，并非殺滅微生物。

　　22、消毒：指用物理或化學方法清除或殺滅除芽胞以外的所有病原微生物，使其達到無害化的過程。

　　23、滅菌：指用物理或化學方法去除或殺滅全部微生物的過程。包括致病和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。滅菌必須達到完全無菌。

　　24、燃燒法：常用于無保留價值的污染物品，如；污染紙張，帶膿性分泌物的敷料，廢棄物及病理標本等；某些金屬器械、搪瓷類物品急用時及微生物實驗室接種環(huán)的消毒滅菌也可用燃燒法。銳利刀剪禁用此法，以免鋒刃變鈍。使用時，可直接點燃或在焚燒爐中焚燒；金屬器械可在火焰上燒灼20秒；搪瓷類容器可倒人少量95%～l00%乙醇，轉動容器使其分布均勻，然后點火燃燒至火焰熄滅。

　　25、煮沸消毒法：適用于耐濕、耐高溫的物品，如：金屬、搪瓷、玻璃及橡膠類等，不能用外科手術器械的消毒。消毒方法是將物品刷洗干凈后，全部浸沒在水中，加熱。消毒時間從水沸騰后算起，中途另加物品，則再次水沸騰后重新計時。

　　26、使用六步洗手法：掌心相對手指并攏相互搓擦，手心對手背搓擦，掌心相對手指交叉搓擦，手握大拇指搓擦，彎曲各指關節(jié)搓擦，指尖在掌心搓擦，持續(xù)15秒。注意指甲、指縫、拇指、指關節(jié)等處；打開水龍頭，流水沖凈雙手；關閉水龍頭，用紙巾或毛巾擦干雙手或在干手機上烘干雙手。

　　27、淋浴和盆浴目的：去除污垢，保持皮膚清潔，使病人舒適，使肌肉放松；促進皮膚血液循環(huán)，增強排泄功能，預防皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥；觀察全身皮膚有無異常。

　　28、壓瘡指局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱為壓力性潰瘍。

　　29、壓瘡好發(fā)部位，仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部；俯臥位：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處；側臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關節(jié)內外側、內外踝等處；坐位：發(fā)生于坐骨結節(jié)處。

　　30、發(fā)熱程度（以口腔溫度為標準）：（1）低熱：體溫37、3～38、0℃。（2）中等度熱：體溫38、1～39、0℃。（3）高熱：體溫39、1～41℃。（4）超高熱：體溫在41℃以上。

　　31、安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60～100次／分。正常情況下，脈率與心率是一致的。

　　32、正常成人的呼吸頻率為16～20次／分，正常呼吸表現為節(jié)律規(guī)則，均勻無聲；不費力。

　　33、安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓90～139mmHg（12、0～18、5kPa），舒張壓60～89mmHg（8、O～11、8kPa），脈壓30～40mmHg（4、0～5、3kPa）。

　　34、影響飲食的因素包括生理因素、心理因素、病理因素和社會文化因素。

　　35、鼻飼法是將胃管經一側鼻腔插入胃內，經管灌注流質食物、水分及藥物的方法。

　　36、冷療的作用：控制炎癥擴散，適用于炎癥早期，減輕疼痛，減輕由于組織充血、腫脹而壓迫神經末梢所引起的疼痛；冷可減輕局部充血或出血。常用于鼻出血、扁桃體摘除術后、局部軟組織損傷早期的病人；冷直接與皮膚接觸可降低體溫。

　　37、吸氧適應證：動脈血氧分壓（PaO2）正常值為10、6～13、3kPa，當病人Pa02低于6、6kPa時，應給予吸氧。常見于呼吸系統(tǒng)疾患，心功能不全，各種中毒引起的呼吸困難，昏迷病人和某些外科手術后病人等。

　　38、口腔溫度以藍“●”表示，腋下溫度以藍“×”表示，直腸溫度以藍“○”表示。

　　39、循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調節(jié)血液循環(huán)的神經體液裝置組成。

　　40、循環(huán)系統(tǒng)的血管分動脈、毛細血管和靜脈3類。動脈的主要功能為輸送血液到組織器官，又稱“阻力血管”。毛細血管是血液與組織液進行物質交換的場所，又稱“功能血管”。靜脈的主要功能是匯集從毛細血管來的血液。將血液送回心臟，其容量大，故又稱“容量血管”。

　　阻力血管與容量血管對維持和調節(jié)心功能有重要作用。

　　41、心功能分級：Ⅰ級，體力活動不受限制；Ⅱ級，體力活動輕度受限，日常活動可引起乏力、氣急、心悸；Ⅲ級，體力活動明顯受限，稍事活動即引起乏力、氣急、心悸；Ⅳ級，體力活動重度受限，休息時亦乏力、氣急、心悸。

　　42、洋地黃中毒導致的緩慢性律失常應該給予阿托品治療。洋地黃中毒導致的快速心律失常首選應用利多卡因或苯妥英鈉治療。

　　43、成人竇性心率在l00～150次／min_，稱竇性心動過速；成人竇性心率200ml，是幽門梗阻的特征性表現。

　　65、結腸鏡檢查是潰瘍性結腸炎診斷的最重要手段之一，可直接觀察病變腸黏膜并進行活檢。

　　內鏡下可見病變黏膜充血和水腫，粗糙呈顆粒狀，質脆易出血。也可見假息肉形成，結腸袋變鈍或消失。

　　66、小兒腹瀉易感因素包括：胃酸和消化酶分泌不足、消化酶的活力低；胃腸道分泌型IgA（SIgA）低；尚未建立正常腸道菌群；人工喂養(yǎng)兒不能從母乳中得到SIgA、乳鐵蛋白、巨噬細胞和溶菌酶等免疫活性物質，故發(fā)病率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。

　　67、低鉀血癥的臨床表現包括：精神不振、全身乏力、腹脹、腸鳴音減弱，嚴重者出現腸麻痹，腱反射減弱或消失；心率增快、心音低鈍，重者出現心律失常而危及生命。

　　68、幾種常見腸炎的大便特點：（1）輪狀病毒腸炎：又稱秋季腹瀉，黃色水樣或蛋花湯樣，含少量黏液，無腥臭味。

　?。?）致病性大腸桿菌腸炎和產毒性大腸桿菌腸炎：蛋花湯樣或水樣、混有黏液。

　　（3）侵襲性大腸桿菌腸炎：黏液膿血便，有腥臭味。

　?。?）出血性大腸桿菌腸炎：由黃色水樣便轉為血水便，有特殊臭味。

　?。?）金黃色葡萄球菌腸炎：典型大便為暗綠色似海水樣，含黏液和偽膜，少數為血便。

　?。?）真菌性腸炎：大便泡沫較多帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊。

　　69、常用的等張（等滲）液包括5%葡萄糖溶液、0、9%氯化鈉溶液、1、4%碳酸氫鈉溶液、1、87%乳酸鈉溶液。葡萄糖溶液是非電解質溶液。

　　70、液體療法的基本方法：“三定”是指定量、定性、定速：“=乏先”是指先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢：“三補”是指見酸補堿、見尿補鉀、見驚補鈣或鎂。

　　71、臀紅護理注意事項：（1）禁用肥皂清洗臀部；（2）條件許可時將臀部暴露于空氣或陽光下；（3）重度臀紅可用紅外線燈或鵝頸燈照射臀部；（4）將蘸有油類或藥膏的棉簽貼在皮膚上輕輕滾動涂藥，不可在皮膚上反復涂擦；（5）輕度臀紅涂紫草油、氧化鋅油或鞣酸軟膏；重I、Ⅱ度涂魚肝油軟膏；重Ⅲ度涂魚肝油軟膏或康復新溶液；繼發(fā)感染時涂紅霉素軟膏或達克寧霜。（6）宜選擇吸水性好的棉織品做尿布，切勿用油布或塑料布直接包裹患兒臀部。

　　72、機械性腸梗阻：最常見，由于腸腔堵塞、腸壁病變、腸管受壓等原因引起腸腔狹窄，使腸內容物通過發(fā)生障礙。

　　73、動力性腸梗阻：是由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導致腸內容物不能正常運行?？煞譃槁楸孕阅c梗阻和痙攣性腸梗阻。

　　74、絞窄性腸梗阻：指不僅有腸內容物通過受阻，同時發(fā)生腸管血運障礙。

　　75、急性闌尾炎胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期嘔吐多為反射性；晚期嘔吐則與腹膜炎有關。盆腔位闌尾炎及出現盆腔膿腫時，有大便次數增多、里急后重、黏液便等直腸刺激癥狀。

　　76、右下腹固定壓痛是闌尾炎最常見的重要體征。

　　77、可復性疝是指疝內容物在病人站立或者腹內壓增加時產生，在平臥、休息或者用手推送疝塊時容易回納腹腔者。

　　78、難復性疝是指疝內容物不能或者不能完全回入腹腔但并不引起嚴重癥狀者。與疝囊發(fā)生粘連所致?；瑒有责迣儆陔y復性疝。

　　79、嵌頓性疝是指腹內壓驟然增高時，疝內容物強行通過較小的疝環(huán)進入疝囊，隨即被回縮的疝環(huán)卡住，使疝內容物不能回納腹腔的疝。

　　80、絞窄性疝是指疝內容物不能及時回納，嵌頓時間較長，發(fā)生缺血壞死的疝。

　　81、內痔主要表現為排便時無痛性出血和痔塊脫出，分為4期。

　?、衿冢号疟銜r無痛性出血，痔塊不脫出肛門外。

　　Ⅱ期：便血加重，嚴重時呈噴射狀，排便時痔塊脫出，但便后能自行回納。

　　Ⅲ期：便血量常減少，痔塊脫出不能自行回納，需用手托回。

　?、羝冢褐虊K長期脫出于肛門外或回納后又即脫出。

　　82、肛瘺是指直腸遠端或肛管與肛周皮膚間形成的感染性瘺管。

　　83、直腸肛管周圍膿腫是直腸下段或肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。

　　84、門靜脈高壓的臨床表現包括脾大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水。尤其側支循環(huán)的建立和開放對門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義，食管胃底靜脈曲張是最常見的開放側支之一。食管一胃底靜脈曲張，進食粗糙食物后可出現嘔血等上消化大出血的癥狀。

　　85、細菌性肝膿腫常見癥狀：寒顫和高熱；肝區(qū)持續(xù)脹痛或鈍痛；全身表現（惡心、嘔吐、食欲不振、乏力）等。常見體征：肝區(qū)壓痛和肝腫大。

　　86、一期（前驅期）肝性腦病患者，臨床表現的特點為輕度性格改變和行為失常。病人應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢。腦電圖多數正常。

　　87、二期（昏迷前期）肝性腦病患者，臨床表現的特點以精神錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。伴有腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及Babinski陽性、撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常。

　　88、三期（昏睡期）肝性腦病患者，臨床表現的特點以昏睡和精神錯亂為主，神經系統(tǒng)體征持續(xù)或加重，多呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒，可應答問話，但常有神志不清和幻覺。腦電圖有異常波形。

　　89、四期（昏迷期）肝性腦病患者，神志完全喪失，不能喚醒。腦電圖明顯異常。

　　90、急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現除具有一般膽道感染的夏柯三聯征處：往往還有血壓下降和中樞神經系統(tǒng)抑制的表現，臨床稱之為雷講（Reynolds）五聯征。病情常發(fā)展迅猛，有時在尚未出現黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡昏迷等癥狀。

　　91、膽石癥按照膽石的成分可分為膽固醇結石、膽色素結石和混合結石3種。膽固醇結石以膽固醇為主要成分，常由于飲食和代謝因素使膽汁中膽固醇濃度過高所致；膽色素結石以膽紅素為主，常與膽道感染有關系；混合性結石由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分組成。

　　92、膽管結石腹痛位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。主要系結石嵌頓予膽總管下端或壺腹部刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣所致。

　　93、T型引流管應妥善固定，保持通暢，在改變體位或活動時注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度。如觀察膽汁引流量突然減少，應注意是否有堵塞或管道扭曲。如有阻塞，可用手由近向遠擠壓引流或用少量無菌生鯉鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。

　　94、由于胰酶或壞死組織液穿過筋膜和肌層進入腹壁兩側皮下，病人腰部兩側可出現灰紫色瘀斑，稱Grey-Turner征，臍周皮膚出現青紫，稱Cullen征。

　　95、血清淀粉酶一般在起病后6～12小時開始升高，48～72小時后開始下降，血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶常在發(fā)病后l2～14小時開始升高，大于256U有診斷價值。血清淀粉酶的高低不一定反映病情輕重。

　　96、上消化道出血臨床上最常見的病因是消化性潰瘍。

　　97、每日消化道出血>5～10ml，糞便隱血試驗呈陽性；每日出血量50～100ml，可出現黑便；胃內積血達250～300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身狀態(tài)。

　　出血量超過400～500ml，可出現全身癥狀。

　　98、內臟性疼痛特點：痛覺遲鈍，定位不準確。軀體性疼痛能準確反映病變刺激的部位，常引起反射性腹肌緊張。牽涉性疼痛指某個內臟病變產生的痛覺信號被定位于遠離該內臟的身體其他部位，如急性膽囊炎出現右上腹或劍突下疼痛的同時常伴有右肩背部疼痛。

　　99、炎癥性病變所致的腹痛特點：一般起病緩慢，腹痛由輕到重，呈持續(xù)性；體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多；有固定壓痛點，可伴有反跳痛與肌緊張。

　　100、穿孔性病變所致的腹痛特點：腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛；迅速出現腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著；可有氣腹征，如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；可有移動性濁音，腸鳴音消失。