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口腔正畸診斷

診斷是醫(yī)學(xué)上的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ),它是指醫(yī)師通過(guò)臨床檢查、記錄分析的方法,對(duì)從臨床檢查、X線片和其他方式所獲取的資料,加以分析歸類(lèi),提取患者的主要臨床表現(xiàn)和癥狀,使用簡(jiǎn)潔而又明確的詞匯,列出問(wèn)題,說(shuō)明患者癥狀之所在。在醫(yī)學(xué)診斷中,疾病是由宿主與機(jī)體失調(diào)之間相互作用所產(chǎn)生的異常表現(xiàn),疾病的客觀體征需要醫(yī)師在檢查中所獲取,主觀癥狀則是患者的主訴和表征。

口腔正畸學(xué)中,正畸診斷的含義與醫(yī)學(xué)、口腔其他專(zhuān)業(yè)的所指基本相同,意義相類(lèi)似。正畸學(xué)中的錯(cuò)頜概念,是指兒童在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期,顱面骨骼、肌肉在內(nèi)外環(huán)境和遺傳的相互作用下,牙、頜、顱面部發(fā)育異常的一種臨床表現(xiàn),因此它不是一種病理現(xiàn)象。正畸學(xué)診斷的客觀體征僅僅是形態(tài)學(xué)客觀表征,而不是生理性的特征。牙、頜面的錯(cuò)頜畸形,導(dǎo)致患者口腔功能減弱、社會(huì)心理承受能力下降,以及顏面美觀不諧調(diào)等,是患者就醫(yī)的主要因素。

診斷是認(rèn)識(shí)和系統(tǒng)的指出個(gè)體的異常,綜合分析檢查中所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,制定或確定治療計(jì)劃。大量的觀察、個(gè)體體征的發(fā)現(xiàn)和分析,是正確診斷的前提。資料必須客觀,具有相關(guān)性、準(zhǔn)確性,檢查應(yīng)該包括整個(gè)顱面系統(tǒng),但個(gè)別患者可以有所選擇。診斷中需要某些正常值或正常標(biāo)準(zhǔn)、正常標(biāo)志,用來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)體口頜系統(tǒng)的異常。但將個(gè)體異常與理想的或統(tǒng)計(jì)的平均值(如pont指數(shù))進(jìn)行比較是不現(xiàn)實(shí)的,必須考慮個(gè)體咀嚼系統(tǒng)的發(fā)育,因?yàn)槊總€(gè)個(gè)體結(jié)構(gòu)均或多或少存在著正常部分,即Andresen稱(chēng)之的“個(gè)別理想”。系統(tǒng)分析個(gè)體資料可以將其作為典型病例進(jìn)行診斷,成組的病例,即大樣本資料或稱(chēng)之為典型的異常,可以進(jìn)一步進(jìn)行分類(lèi),而對(duì)存在非典型異常的病例,則稱(chēng)之為邊緣性病例醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。

一、診斷目的口腔正畸治療目的,是在正常口腔功能和生理范圍內(nèi),獲取患者個(gè)體最完美的牙頜顏面美觀,最穩(wěn)定、協(xié)調(diào)、平衡的頜、頜關(guān)系。錯(cuò)頜畸形的病因錯(cuò)綜復(fù)雜,牙頜關(guān)系變化較大,要求醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行初步檢查后,立刻提出一個(gè)比較符合患者實(shí)際的治療方案,是比較困難的。它需要患者與醫(yī)師密切合作,認(rèn)真診斷分析后,列出患者牙頜畸形所存在的主要問(wèn)題,明確錯(cuò)頜畸形的病因,分析錯(cuò)頜畸形的機(jī)理,然后提出下一步的治療方案。

對(duì)每一個(gè)錯(cuò)頜畸形的患者,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會(huì)提出幾種治療方案,但這并不意味著制定計(jì)劃比較簡(jiǎn)單。找出問(wèn)題所在,是診斷首要步驟。在提出治療計(jì)劃前,還包括一系列的邏輯分析過(guò)程。

根據(jù)Angle的觀念,正常咬合、完善的功能,以及可以接受的牙、面美觀,三者是一致的,正常咬合是保證協(xié)調(diào)、平衡功能和美觀的重要前提,它包含著良好的生理適應(yīng)性。

基于這種概念,Angle提出錯(cuò)頜畸形分類(lèi)的理論依據(jù)是:上頜第一磨牙相對(duì)于顱骨存在恒定關(guān)系,即上頜第一磨牙位置不變。他在這個(gè)假設(shè)的基礎(chǔ)上以上頜第一磨牙為瑣鑰,提出一切錯(cuò)頜畸形都是由于下頜顱骨或者牙弓位置的前移,或者后縮所導(dǎo)致。但是許多年的臨床實(shí)踐和理論研究證明:Angle分類(lèi)法不能明確的說(shuō)明所有錯(cuò)頜畸形。Angle‘Ⅱ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)錯(cuò)頜并不一定是由于下頜或牙弓位置前移或者后縮引起,也可能是上頜發(fā)育過(guò)度(或不足)導(dǎo)致的前突(或者后縮)結(jié)果。因此在治療之前有必要分析錯(cuò)頜畸形是由于上頜原因,還是下頜的因素,是牙齒位置錯(cuò)位的緣故,或者是骨骼發(fā)育上的異常。

二、綜合性診斷Moorrees和Gron提出目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可的綜合性診斷,即不僅僅考慮牙齒、功能、骨骼等原因,還要考慮患者個(gè)體的全身狀況和心理狀態(tài),社會(huì)和個(gè)體的其他因素。因此正畸學(xué)診斷的目的就是列出患者存在的問(wèn)題,并將它們簡(jiǎn)明扼要的敘述出來(lái),綜合分析各種可能的治療方案。

正畸診斷應(yīng)建立在各種檢查的基礎(chǔ)上,并對(duì)檢查所發(fā)現(xiàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析,才能確定正畸診斷。個(gè)別檢查結(jié)果必須反復(fù)核查,以保證檢查的準(zhǔn)確性和真實(shí)性,它包括最確切的檢查,以及大量的資料。綜合性診斷應(yīng)該總結(jié)最重要的事實(shí),而不是無(wú)意義的繼發(fā)性癥狀。某些繼發(fā)性癥狀可能與正畸治療不相關(guān)。有經(jīng)驗(yàn)的正畸醫(yī)師能較快的認(rèn)識(shí)到病例的問(wèn)題,并且選擇最適宜的檢查手段,運(yùn)用這些方法熟練的進(jìn)行檢查。

收集足夠的基礎(chǔ)資料,是分析各種存在的問(wèn)題,最后形成推理性診斷的先決條件。與正畸相關(guān)的檢查分析內(nèi)容一般有七類(lèi):病史、臨床檢查、功能性分析、模型分析、X線片檢查、腭運(yùn)動(dòng)記錄、電影攝影術(shù)、X線頭影測(cè)量分析等。其中病史、臨床檢查、功能分析、X線片檢查是常規(guī)檢查,對(duì)個(gè)別病例必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行特殊檢查,如腭運(yùn)動(dòng)記錄、電影攝影術(shù)等。

計(jì)算機(jī)近幾年已廣泛運(yùn)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,也在正畸診斷中得到使用。它能夠快速、精確的判斷分析個(gè)別資料,可對(duì)不同資料的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià),并指出所存在問(wèn)題的特殊性,但計(jì)算機(jī)并不能代替醫(yī)師的綜合分析,仍然需要醫(yī)師去說(shuō)明和綜合分析檢查結(jié)果,確定治療方案。

三、診斷的基本過(guò)程診斷的第一步是臨床檢查,按照患者的主訴,發(fā)現(xiàn)和尋找患者畸形的部位、表現(xiàn)和癥狀、畸形發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短等。但仍有許多癥狀和表現(xiàn),需要借助各種醫(yī)療器械和儀器對(duì)患者進(jìn)行更詳細(xì)的檢查,以便進(jìn)一步分析畸形的原因、造成畸形的機(jī)制,為診斷收集足夠的可用資料。第二步是對(duì)所收集的資料進(jìn)行分析、歸類(lèi),明確患者存在的所有畸形問(wèn)題并對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi),基本確定造成畸形的病因和機(jī)制。第三步是確定治療計(jì)劃。明確治療目標(biāo)、目的、適應(yīng)癥、具體步驟和預(yù)測(cè)的效果。再次需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療所需要的時(shí)間、費(fèi)用和治療后可能存在的問(wèn)題(即預(yù)后分析),并記錄在病例中。診斷的基本過(guò)程如下:1、一般資料包括患者的主訴、既往病史、現(xiàn)病史、患者目前的全身狀況,例如發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、系統(tǒng)疾病、不良許觀和心理反應(yīng)。

2、臨床檢查

包括患者顏面部的檢查,口腔正畸專(zhuān)科臨床檢查,以及特殊檢查,例如X線片檢查等。

3、綜合性分析包括模型分析,功能分析,X線頭影分析,心理分析等。

4、診斷一般診斷包括四個(gè)內(nèi)容:⑴列出問(wèn)題。依照問(wèn)題的主次、嚴(yán)重程度依次排列;

⑵畸形分類(lèi),包括Angle分類(lèi)、病因分類(lèi)等;

⑶導(dǎo)致畸形的機(jī)理。上頜骨發(fā)育不足、下頜骨發(fā)育過(guò)度、牙齒過(guò)度前傾等;

⑷引起錯(cuò)頜的因素,例如遺傳、不良習(xí)慣及外傷等等。

如果一時(shí)不能明確診斷,可以先進(jìn)行“診斷性治療”,經(jīng)過(guò)初步治療后在確定診斷。

正畸治療計(jì)劃錯(cuò)頜畸形必須進(jìn)行治療,但并非每個(gè)要求正畸治療的患者,都能夠或需要正畸治療。而對(duì)于要求正畸治療的患者,在進(jìn)行初步檢查后,必須 有一個(gè)清晰的臆斷,確定該錯(cuò)頜畸形患者是否確實(shí)需要正畸治療或能否治療,是否處于適當(dāng)?shù)某C治時(shí)機(jī),選擇那種矯治器能達(dá)到治療效果。這些需要在第一次接觸的患者的短時(shí)間內(nèi)就應(yīng)該有一個(gè)基本的、比較清晰的認(rèn)識(shí),當(dāng)然對(duì)于年輕醫(yī)師,需要有一個(gè)逐步認(rèn)識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。

毫無(wú)疑問(wèn),治療計(jì)劃是正畸矯治中具體操作的第一步,也是最重要或最困難的一步?;颊哐例X的發(fā)育、面部生長(zhǎng)、患者的心理狀況、矯治器的生物機(jī)制是治療成功的前提。單純理論不能完全代替長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),廣泛吸取的意見(jiàn)有益于更好的決定臨床治療計(jì)劃。

通過(guò)臨床檢查和診斷以后,患者錯(cuò)頜病因、性質(zhì)、程度、部位,對(duì)于大部分個(gè)體已非常清楚,極個(gè)別的患者,可能需要在臨床診斷性治療中,繼續(xù)對(duì)錯(cuò)頜進(jìn)行評(píng)價(jià),不斷的修正治療計(jì)劃。

一、矯治原則

(一)間隙分析

一旦決定進(jìn)行正畸治療,首先考慮的是間隙問(wèn)題,影響和決定間隙的因素有四個(gè):

(1)排齊擁擠牙齒需要間隙;

(2)整平下頜牙弓需要間隙;

(3)糾正頜間關(guān)系需要間隙;

(4)支抗喪失需要間隙彌補(bǔ)。

1、排齊擁擠牙齒需要間隙

(1)模型直接測(cè)量所需間隙:直接在記存模型上測(cè)量第一磨牙近中每個(gè)牙齒近遠(yuǎn)中寬度,其總和作為所需間隙(space required)。將牙弓分為四段,測(cè)量每段的長(zhǎng)度,其總和作為可用間隙(available space)。將可用間隙值減去所需間隙值,即為牙量骨量不調(diào)的值。負(fù)值表示頜骨骨量不足,正值表示牙弓內(nèi)存在間隙。

(2)間隙估計(jì)所需間隙:間隙估計(jì)主要用于計(jì)算未萌恒尖牙、雙尖牙寬度。直接在x線片上測(cè)量未萌尖牙、雙尖牙寬度存在x線的放大率或變形的缺點(diǎn)。

(3)使用moyer預(yù)測(cè)表計(jì)算間隙的大小。

(4)TANAKA計(jì)算公式:使用TANAKA計(jì)算公式,計(jì)算所需要的間隙大小。

上頜未萌尖牙、雙尖牙寬度=下頜切牙寬度/2+11mm

下頜未萌尖牙、雙尖牙寬度=下頜切牙寬度/2+10mm

2、整平下頜牙弓需要間隙在所有骨骼關(guān)系中不調(diào)的錯(cuò)頜中,幾乎都存在著過(guò)陡的spee‘s曲線,前牙深覆頜必須整平,以便于上頜切牙內(nèi)收,使上下頜牙齒交叉咬合接觸。當(dāng)下頜弓被整平后,將占據(jù)較多的牙弓長(zhǎng)度(圖1)。牙弓長(zhǎng)度的獲取有兩種方法:①前傾切牙;②遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙。前者雖然容易但不穩(wěn)定,應(yīng)當(dāng)盡量避免;后者移動(dòng)比較困難。因此只有額外提供間隙或使用復(fù)雜的矯治機(jī)制和支抗系統(tǒng),才能夠豎直或遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙。

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