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臟腑辨證-中醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)

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臟腑辨證,是根據(jù)臟腑的生理功能,病理表現(xiàn),對(duì)疾病證候進(jìn)行歸納,借以推究病機(jī),判斷病變的部位、性質(zhì)、正邪盛衰情況的一種辯證方法,是臨床各科的診斷基礎(chǔ),是辨證體系中的重要組成部分。

臟腑辨證,包括臟病辨證、腑病辨證及臟腑兼病辨證。其中臟病辨證是臟腑辨證的主要內(nèi)容。由于臨床上單純的腑病較為少見(jiàn),多與一定的臟病有關(guān),故將腑病編人相關(guān)病中進(jìn)行討論。臟腑的病變復(fù)雜,證候多種多樣,本節(jié)僅介紹臨床常見(jiàn)的一些證候。

肝與膽病辨證

肝位于右脅,膽附于肝,肝膽經(jīng)脈相互絡(luò)屬,肝與膽相表里,肝主疏泄,主藏血,在體為筋,其華在爪,開(kāi)竅于目,其氣升發(fā),性喜條達(dá)而惡抑郁。膽貯藏排泄膽汁,以助消化,并與情志活動(dòng)有關(guān),因而有“膽主決斷”之說(shuō)。

肝的病證有虛實(shí)之分,虛證多見(jiàn)肝血,肝陰不足。實(shí)證多見(jiàn)于風(fēng)陽(yáng)妄動(dòng),肝火熾盛,以及濕熱寒邪犯擾等。

肝的病變主要表現(xiàn)在疏泄失常,血不歸藏,筋脈不利等方面。直開(kāi)竅于目,故多種目疾都與肝有關(guān)。肝的病變較為廣泛和復(fù)雜,如胸脅少腹脹痛、竄痛,情志活動(dòng)異常,頭暈脹痛,手足抽搐,肢體震顫,以及目痰,月經(jīng)不調(diào),睪丸脹痛等,常與肝有關(guān)。膽病常見(jiàn)口苦發(fā)黃,失眠和膽怯易驚等情緒的異常。

(一)肝氣郁結(jié)證

肝氣郁結(jié)證,是指肝失疏泄,氣機(jī)郁滯而表現(xiàn)的證候。多因情志抑郁,或突然的精神刺激以及其它病邪的侵?jǐn)_而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】胸脅或少腹脹悶竄痛,胸悶喜太息,情志抑郁易怒,或咽部梅核氣,或頸部癭瘤,或癥塊。婦女可見(jiàn)乳房作脹疼痛。月經(jīng)不調(diào),甚則閉經(jīng)。

【證候分析】本證一般以情志抑郁,肝經(jīng)所過(guò)部位發(fā)生脹悶疼痛,以及婦女月經(jīng)不調(diào)等。

作為辨證要點(diǎn)。肝氣郁結(jié),經(jīng)氣不利,故胸脅乳房,少腹脹悶疼痛或竄動(dòng)作痛。肝主疏泄,具有調(diào)節(jié)情志的功能,氣機(jī)郁結(jié),不得條達(dá)疏泄,則情志抑郁;久郁不解,失其柔順舒暢之性,故情緒急躁易怒。氣郁生痰,痰隨氣逆,循經(jīng)上行,搏結(jié)于咽則見(jiàn)梅核氣;積聚于頸項(xiàng)則為癭瘤。氣病及血,氣滯血瘀,沖任不調(diào),故月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)行腹痛,氣聚血結(jié),可釀成癥瘕。

(二)肝火上炎證

肝火上炎證,是指肝臟之火上逆所表現(xiàn)的證候。多因情志不遂,肝郁化火,或熱邪內(nèi)犯等引起。

【臨床表現(xiàn)】頭暈脹痛,面紅目赤,口苦口干,急躁易怒,不眠或惡夢(mèng)紛紜,脅肋灼痛,便秘尿黃,耳鳴如潮,吐血衄血,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。

【證候分析】本證一般以肝脈循行部位的頭、目、耳脅表現(xiàn)的實(shí)火熾盛癥狀作為辨證要點(diǎn)。肝火循經(jīng)上攻頭目,氣血涌盛絡(luò)脈,故頭暈脹痛,面紅目赤;如挾膽氣上逆,則口苦口干;肝失條達(dá)柔順之性,所以急躁易怒;火熱內(nèi)擾,神魂不安,以致失眠,惡夢(mèng)紛紜,肝火內(nèi)熾,氣血壅滯肝部灼熱疼痛,熱盛耗津,故便秘尿黃,足少陽(yáng)膽經(jīng)入耳中,肝熱移膽,循經(jīng)上沖,則耳鳴如潮;火傷絡(luò)脈,血熱妄行,可見(jiàn)吐血衄血。舌紅苔黃,脈弦數(shù),為肝經(jīng)實(shí)火熾盛之征。

(三)肝血虛證

肝血虛證,是指肝臟血液虧虛所表現(xiàn)的征候。多因脾腎虧虛,生化之源不足,或慢性病耗傷肝血,或失血過(guò)多所致。

【臨床表現(xiàn)】眩暈耳鳴,面白無(wú)華爪甲不榮,夜寐多夢(mèng),視力減退或雀目。或見(jiàn)肢體麻木,關(guān)節(jié)拘急不利,手足震顫,肌肉跳動(dòng),婦女常見(jiàn)月經(jīng)量少、色淡,甚則經(jīng)閉。舌淡苔白脈弦細(xì)。

【證候分析】本證一般以筋脈、爪甲、兩目、肌膚等失血濡養(yǎng)以及全身血虛的病理現(xiàn)象為辨證要點(diǎn)。肝血不足,不能上榮頭面,故眩暈耳鳴,面白無(wú)華;爪甲失養(yǎng),則干枯不榮;血不足以安魂定志,故夜寐多夢(mèng);目失所養(yǎng),所以視力減退,甚至成為雀盲。肝主筋,血虛筋脈失養(yǎng),則見(jiàn)肢體麻木,關(guān)節(jié)拘急不利,手足震顫,肌肉跳動(dòng)等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。婦女肝血不足,不能充盈沖任之脈,所以月經(jīng)量少色淡,甚至閉經(jīng)。舌淡舌白脈弦細(xì),為血虛常見(jiàn)之征。

(四)肝陰虛證

肝陰虛證,是指肝臟陰液虧虛所表現(xiàn)的證候。多由情志不遂,氣郁化火,或慢性疾病、溫?zé)岵〉群膫侮幰稹?

【臨床表現(xiàn)】頭暈耳鳴,兩目干澀,面部烘熱,脅肋灼痛,五心煩熱,潮熱盜汗,口咽干燥,或見(jiàn)手足蠕動(dòng)。舌紅少津,脈弦細(xì)數(shù)。

【證候分析】本證一般以肝病癥狀和陰虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。肝陰不足,不能上滋頭目,則頭暈耳鳴,兩目干澀;虛火上炎,則面部烘熱;虛火內(nèi)灼,則見(jiàn)脅肋灼痛,五心煩熱,潮熱盜汗;陰液虧虛不能上潤(rùn),則見(jiàn)口咽干燥;筋脈失養(yǎng)則手足蠕動(dòng)。舌紅少津脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。

(五)肝陽(yáng)上亢證

肝陽(yáng)上亢證,是指肝腎陰虛,不能制陽(yáng),致使肝陽(yáng)偏亢所表現(xiàn)的證候。多因情志過(guò)極或肝腎陰虛,致使陰不制陽(yáng),水不涵木而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】眩暈耳鳴,頭目脹痛,面紅目赤,急躁易怒,心悸健忘,失眠多夢(mèng),腰膝酸軟,頭重腳輕,舌紅少苔,脈弦有力。

【證候分析】本證一般以肝陽(yáng)亢于上,腎陰虧于下的證候表現(xiàn),作為辨證要點(diǎn)。肝腎之陰不足,肝陽(yáng)亢逆無(wú)制,氣血上沖,則眩暈耳鳴頭目脹痛,面紅目赤;肝失柔順,故急躁易怒;陰虛心失所養(yǎng),神不得安,則見(jiàn)心悸健忘,失眠多夢(mèng);肝腎陰虛,經(jīng)脈失養(yǎng),故腰膝酸軟;陽(yáng)亢于上,陰虧于下,上盛下虛,故頭重腳輕;舌紅少苔、脈弦有力,為肝腎陰虛,肝陽(yáng)亢盛之象。

肝氣郁結(jié),肝火上炎,肝陰不足,肝陽(yáng)上亢四證的病機(jī),??苫ハ噢D(zhuǎn)化,如肝氣久郁,可以化火;肝火上炎,火熱熾盛,可以灼爍肝陰;肝陰不足,可致肝陽(yáng)上亢;而肝陽(yáng)亢盛又可化火傷陰。所以在辨證上既要掌握其各自特征,又要分析其內(nèi)在聯(lián)系,才能作出準(zhǔn)確判斷。

小結(jié) 肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陰不足、肝陽(yáng)上亢四證的鑒別:

① 肝氣郁結(jié):

性質(zhì):實(shí)證。

癥狀:胸脅或少腹脹悶竄痛,胸悶喜太息,易怒,婦女月經(jīng)不調(diào)。

舌象:薄白。

脈象:弦。

② 肝火上炎:

性質(zhì):熱證。

癥狀:頭暈脹痛,耳鳴如潮,面紅目赤,口苦口干,急躁易怒,不眠多夢(mèng),脅肋灼痛,便秘尿黃,吐血衄血。

舌象:舌紅苔黃。

脈象:弦數(shù)。

③ 肝陰不足:

性質(zhì):虛證。

癥狀:眩暈耳鳴,脅痛目澀,面部烘熱,五心煩熱,潮熱盜汗,口咽干燥,手足蠕動(dòng)。

舌象:舌紅少津。

脈象:弦細(xì)數(shù)。

④肝陽(yáng)上亢:

性質(zhì):本虛表實(shí)。

癥狀:眩暈耳鳴,頭目脹痛,面紅目赤,急躁易怒,心悸健忘,失眠多夢(mèng),腰膝酸軟,頭重腳輕。

舌象:舌紅少苔。

脈象:弦而有力。

(六)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證,是指患者出現(xiàn)眩暈欲仆,震顫,抽搐等動(dòng)搖不定癥狀為主要表現(xiàn)的征候。

臨床上常見(jiàn)肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)四種。

1.肝陽(yáng)化風(fēng)證

肝陽(yáng)化風(fēng)證,是指肝陽(yáng)亢逆無(wú)制而表現(xiàn)動(dòng)風(fēng)的證候。多因肝腎之陰久虧,肝陽(yáng)失潛而暴發(fā)。

【臨床表現(xiàn)】眩暈欲仆,頭搖而痛,項(xiàng)強(qiáng)肢顫,語(yǔ)言謇澀,手足麻木,步履不正,或卒然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂,舌強(qiáng)不語(yǔ),喉中痰鳴,舌紅苔白或膩,脈弦有力。

【證候分析】本證一般根據(jù)患者平素具有肝陽(yáng)上亢的現(xiàn)象結(jié)合突然出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癥狀為辯證要點(diǎn)。肝陽(yáng)化風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)旋,上擾頭目,則眩暈欲仆,或頭搖不能自制;氣血隨風(fēng)陽(yáng)上逆,壅滯絡(luò)脈,故頭痛不止;風(fēng)動(dòng)筋攣,則項(xiàng)強(qiáng)肢顫;肝脈絡(luò)舌本,風(fēng)陽(yáng)擾絡(luò),則語(yǔ)言謇澀;肝腎陰虛,筋脈失養(yǎng),故手足麻木;風(fēng)動(dòng)于上,陰虧于下,上盛下虛,所以步履不正,陽(yáng)亢則灼液為痰,風(fēng)陽(yáng)挾痰上擾,清竅被蒙,則見(jiàn)突然昏倒,不省人事;風(fēng)痰流竄脈絡(luò),經(jīng)氣不利,可見(jiàn)口眼歪斜,半身不遂;痰阻舌根,則舌體僵硬,不能語(yǔ)言;痰隨風(fēng)升,故喉中痰鳴。舌紅為陰虛之象,白苔示邪尚未化火,膩苔為挾痰之征,脈弦有力,是風(fēng)陽(yáng)擾動(dòng)的病機(jī)反應(yīng)。

2.熱極生風(fēng)證

熱極生風(fēng)證,是指熱邪亢盛引動(dòng)肝風(fēng)所表現(xiàn)的證候。多由邪熱亢盛,燔灼肝經(jīng),熱閉心神而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】高熱神昏,躁熱如狂,手足抽搐,頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚則角弓反張,兩目上視,牙關(guān)緊閉。舌紅或絳,脈弦數(shù)。

【證候分析】本證以高熱與肝風(fēng)共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。熱邪蒸騰,充斥三焦,故高熱。熱入心包,心神昏憒,則神昏,躁猶如狂;熱灼肝經(jīng),津液受爍,引動(dòng)肝風(fēng),而見(jiàn)手足抽搐,頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張,兩目上視,牙關(guān)緊閉等筋脈攣急的表現(xiàn)。熱邪內(nèi)狂營(yíng)血,則舌色紅絳,脈象弦數(shù),為肝經(jīng)火熱之征。

3.陰虛動(dòng)風(fēng)證

陰虛動(dòng)風(fēng)證,是指陰液虧虛引動(dòng)肝風(fēng)表現(xiàn)的證候。多因外感熱病后期陰液耗損,或內(nèi)傷久病,陰液虧虛而發(fā)病。

本證的臨證表現(xiàn),證候分析屬外感熱病所致者,詳見(jiàn)“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”;屬內(nèi)傷病所致者,詳見(jiàn)“肝陰虛證”。

4.血虛生風(fēng)證

血虛生風(fēng)證,是指血虛筋脈失養(yǎng)所表現(xiàn)的動(dòng)風(fēng)證候。多由急慢性出血過(guò)多,或久病血虛所引起。

要證的臨床表現(xiàn),征候分析詳見(jiàn)“肝血虛證”。

小結(jié) 肝風(fēng)四證鑒別如下:

① 肝陽(yáng)化風(fēng):

性質(zhì):上實(shí)下虛證。

主癥:眩暈欲仆,頭搖肢顫語(yǔ)言謇澀,或舌強(qiáng)不語(yǔ),或卒然倒地,不省人事,半身不遂。

兼癥:頭痛項(xiàng)強(qiáng),手足麻木,步履不正。

舌苔:舌紅苔白或膩。

脈象:弦而有力。

② 熱極生風(fēng):

性質(zhì):熱證。

主癥:手足抽搐,頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張,兩目上視,牙關(guān)緊閉。

兼癥:高熱神昏,躁熱如狂,

舌苔:舌紅絳。

脈象:弦數(shù)有力。

③ 陰虛動(dòng)風(fēng):

性質(zhì):虛證。

主癥:手足蠕動(dòng)。

兼癥:午后潮熱,五心煩熱,口咽干燥,形體消瘦。

舌苔:舌紅少津。

脈象:弦細(xì)數(shù)。

④ 血虛生風(fēng):

性質(zhì):虛證。

主癥:手足震顫,肌肉跳動(dòng),關(guān)節(jié)拘急不利,肢體麻木。

兼癥:眩暈耳鳴,面白無(wú)華,爪甲不榮。

舌苔:舌淡苔白。

脈象:細(xì)。

(七)寒凝肝脈證

寒凝肝脈證,是指寒邪凝滯肝脈所表現(xiàn)的證候。多因感受寒邪而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】少腹?fàn)恳G丸墜脹冷痛,或陰囊收縮引痛,受寒則甚,得熱則緩,舌苔白滑,脈沉弦或遲。

【證候分析】本證以少腹?fàn)恳幉繅嬅浝渫礊楸孀C要點(diǎn)。肝脈繞陰器,抵少腹,寒凝經(jīng)脈,氣血凝滯,故見(jiàn)少腹?fàn)恳G丸冷痛。寒為陰邪,性主收引,筋脈拘急,可致陰囊收縮引痛。寒則氣血凝澀,熱則氣血通利,故疼痛遇寒加劇,得熱則減。陰寒內(nèi)盛,則苔見(jiàn)白滑,脈沉主里,弦主肝病,遲為陰寒,是為寒滯肝脈之證。

(八)肝膽濕熱證

肝膽濕熱證,是指濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽所表現(xiàn)的證候。多由感受濕熱之邪,或偏嗜肥甘厚膩,釀濕生熱,或脾胃失健,濕邪內(nèi)生,郁而化熱所致。

【臨床表現(xiàn)】脅肋脹痛,或有痞塊,口苦,腹脹,納少?lài)I惡,大便不調(diào),小便短赤,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)?;蚝疅嵬鶃?lái),或身目發(fā)黃,或陰囊濕疹,或睪丸腫脹熱痛,或帶濁陰癢等。

【證候分析】本證以右脅;肋部脹痛,納呆,尿黃,舌紅苔黃膩為辨證要點(diǎn)。顯熱蘊(yùn)結(jié)肝膽,肝氣失于疏泄,氣滯血瘀,故脅肋痛,或見(jiàn)痞塊。肝木黃逆侮土,脾運(yùn)失健,胃失和降,故納少,嘔惡,腹脹。膽氣上溢,可見(jiàn)口苦,濕熱蘊(yùn)內(nèi),濕重于熱則大便偏溏,熱重于濕則大便不爽。膀胱氣化失司則小便短赤。邪居少陰,樞機(jī)不利,則寒熱往來(lái)。膽汁不循常道而外溢肌膚,則身目發(fā)黃。肝脈繞陰器,濕熱隨經(jīng)下注,則見(jiàn)陰部濕疹或睪丸腫脹熱痛,在婦女則見(jiàn)帶濁陰癢。舌紅苔黃膩,脈弦數(shù),均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽之證。

(九)膽郁痰擾證

膽郁痰擾證,是指膽失疏泄,痰熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候。多由情志不遂,疏泄失職,生痰化火而引起。

【臨床表現(xiàn)】頭暈?zāi)垦6Q,驚悸不寧,煩躁不寐,日苦嘔惡,胸悶太息,舌苔黃膩,脈弦滑。

【證候分析】本證一般以眩暈耳鳴或驚悸失眠,舌苔黃膩為辨證要點(diǎn)。膽脈絡(luò)頭目入耳,痰濁上擾故頭暈?zāi)垦?、耳鳴。膽為清靜之腑,痰熱內(nèi)擾,則膽氣不寧,故見(jiàn)驚悸不寧,煩躁不寐。膽氣郁滯,則見(jiàn)胸悶善太息。熱蒸膽氣上溢口苦,膽熱犯胃,胃失和降,則泛惡嘔吐。

舌苔黃膩,脈象弦滑,為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之征。

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