引：明尼蘇達大學醫(yī)學院心血管科是美國醫(yī)院心血管科排名前十的醫(yī)院之一。令我驚訝的是，他們的心臟外科是和內科放在一起的，互相之間的協作比較緊密。比如，心 臟移植病人的手術由外科醫(yī)生做，而后期的隨訪，治療就以內科醫(yī)生為主。當然，作為一名內科醫(yī)生，我的進修是在心內科進行的。

    2010年7月，我作為重慶醫(yī)科大學附一院與明尼蘇達大學醫(yī)學院交換進修項目的第一個中方學者，來到明尼蘇達大學醫(yī)學院心血管科進行了為期半年的臨床進修學習。

    明尼蘇達大學醫(yī)學院心血管科是美國醫(yī)院心血管科排名前十的醫(yī)院之一。令我驚訝的是，他們的心臟外科是和內科放在一起的，互相之間的協作比較緊密。比如，心臟移植病人的手術由外科醫(yī)生做，而后期的隨訪，治療就以內科醫(yī)生為主。當然，作為一名內科醫(yī)生，我的進修是在心內科進行的。

    每天的臨床工作和國內有很多相似的地方，比如早上的查房；收病人時問病史、查體、寫病歷等等一系列過程；出現一些本科室不能解決的臨床問題時請其他科室會診協助治療……也有很多不一樣的地方，半年的學習令我感觸很深的是以下的幾點：

    1、作為教學醫(yī)院，每天的講座很多。只要你肯學，就有很多的學習機會。在心內科，每天中午的十一點是心電圖講座，十二點由本院醫(yī)生做臨床方面的講座，內容涉及臨床基礎知識，最新進展，病歷討論等。講座的時間都是一個小時，期間由科室提供免費的午餐，如披薩、漢堡等，大家邊吃邊聽，真正體現了分秒必爭的精神。每周三下午是fellow（專科培訓醫(yī)師，有點像國內的主治醫(yī)師）的講座，既有�？婆嘤栣t(yī)生們自己選定題目的講座，也有高年資attending（主治醫(yī)生，更象國內的主任醫(yī)生）的講座及點評，時不時還有外院的專家授課。周五的早上七點半則是心臟電生理室的講座，市內各個醫(yī)院的心臟電生理醫(yī)生們都要參加。醫(yī)學院則固定在每周四和周五的中午舉行全院的講座，周四以基礎研究為主，周五則是臨床內容，主題是morbidity and mortality，即每周一個病歷討論，涉及臨床各主要科室。

    2、圍繞在醫(yī)生周圍的良好的合作團隊。這個團隊使得美國的醫(yī)生可以專注于臨床醫(yī)療工作，不用被瑣事分散精力。比如，美國醫(yī)院里特有的“醫(yī)生助手”，由專門的醫(yī)生助理或執(zhí)業(yè)護士擔任，可以在醫(yī)生診治病人之前，先與病人交談，問病史，查體，開具部分檢查，極大地節(jié)約了醫(yī)生的時間和精力。護士的工作也十分到位，比如病人需要做胃鏡，醫(yī)生只需開具醫(yī)囑，自然有護士處理好相關的事務，醫(yī)生只需在約定的時間去做檢查即可。不像在國內，醫(yī)生要事無巨細，從檢查前的準備一直關心到檢查后的處理，很是消耗精力。另外，還有藥師指導和監(jiān)督臨床的用藥，技術員負責儀器的使用和維護。當病人沒有保險，或是其他原因付不起醫(yī)療費時，會有社會工作者幫助解決經費問題。而病房里進行心臟移植的病人在手術前，還有進行過相同手術的志愿者與之交談，現身說法，鼓勵患者，打消患者的顧慮。曾經參加過幾次病人臨終前的搶救，小小的病房里居然有二十幾個醫(yī)務人員參與病人的搶救，包括了醫(yī)生、護士、技師、藥師等。還有一次，一個患躁狂癥的心衰病人在查房時情緒失控，3分鐘之內，三名醫(yī)院保安就出現在病房的門口；5分鐘之內，精神科的醫(yī)生就前來會診。讓人感到，在美國當醫(yī)生真是沒有后顧之憂。

    3、病人對醫(yī)生的信任及良好的醫(yī)患關系。一方面，醫(yī)生每天會花很多的時間與病人交談，用盡量淺顯易懂的語言向病人解釋病情；另一方面，大部分美國病人對醫(yī)生十分信任和友好，也非常地尊重醫(yī)生。不像在中國，巨大的工作量（每天診治病人的數量可能是美國醫(yī)生的數倍甚至數十倍）和病人支付醫(yī)療費用上的壓力使得病人把醫(yī)生放在對立面，醫(yī)患矛盾很尖銳。

    4、住院時間遠遠短于中國。病人渡過急性期或者危險期后，就會被轉到康復中心繼續(xù)治療，這樣既節(jié)約了醫(yī)療費用，又減輕了醫(yī)院的壓力，也減少了醫(yī)院內感染的發(fā)生。

    5、良好的轉診制度。病人一般先到家庭醫(yī)生或者社區(qū)醫(yī)院治療，那里的醫(yī)生覺得病人的病情嚴重，需要進一步治療時，才將病人轉至上一級的醫(yī)院，避免了醫(yī)療資源的浪費。而且，美國的醫(yī)師培訓制度，使得各個醫(yī)院的醫(yī)生水平比較接近，不容易出現中國這樣，小醫(yī)院的醫(yī)生和大醫(yī)院醫(yī)生臨床水平的較大差別，也使得病人能夠充分信任家庭醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生。

    當然，美國的醫(yī)院也有不盡如人意的地方，比如，因為病人的數量少，很多基本操作沒有機會做或是做得很少；醫(yī)生在培訓中能夠見到的病人、病種不多，能夠積累的臨床經驗就少于中國。還有醫(yī)療器材和資源的巨大浪費，一次性物品的使用量極其驚人。在醫(yī)療中，也存在著過度醫(yī)療，比如每天重復做若干的血液檢查，胸片的常規(guī)復查等。抗生素濫用的問題也一樣存在，我曾經遇見一個病人同時使用包括亞胺培南和萬古霉素在內的四種抗生素。國內很少見，我們醫(yī)院尚未出現的萬古霉素耐藥的腸球菌，在心內科的監(jiān)護室里有時候會同時出現幾個既往或是現癥感染病人。

    另外，我想就我個人的經歷說一下在美國醫(yī)院進修要注意的兩個問題。一個就是語言。美國醫(yī)生說話語速極快，VOA的Special English是每分鐘90個詞，Standard English是每分鐘140個詞，可是這些醫(yī)生們每分鐘起碼要講250到300個詞，比我在這里聽的美國當地電臺的播音速度還要快得多。尤其是匯報病史和做講座的時候。可能他們太忙，又非常認真、敬業(yè)，想在有限的時間里傳達最多的信息，所以說話特別地快。除了快之外，就是縮寫特別多。平時熟悉的約定俗成的縮寫都還好，比如DM，COPD之類，看得懂；疾病的名稱縮寫也勉強可以查得到，可是有的縮寫簡直令我無力：比如c/o是complains of的意思，mmm是mucus membrane moist的意思，猜無可猜。而且那么多的藥物名稱又要重新熟悉，象Coumadin和Digoxin之類還沒有問題，有的就完全不知道。另外，美國真的像個小聯合國，科里二、三十個醫(yī)生，就來自十多個國家：土耳其，比利時，埃及，日本，韓國，黎巴嫩，厄瓜多爾，德國，西班牙……（中國就不必說了），口音各異，難以聽懂。有一次查房，那個土耳其老師跟我說restrictive pericarditis，他連講三遍， 我都聽不懂，只聽懂-itis這個后綴，最后我倆都郁悶地放棄了。所以一定要有心理準備，并給自己一個適應和緩沖的時間。另外一個就是應該盡早完成 HIPAA培訓，避免侵犯病人隱私。這也是明大醫(yī)院獲得進入臨床工作網絡系統的一個必要條件。能夠進入網絡，可以瀏覽病人的病歷和檢查資料，就可以更詳細地了解病人情況，查房的時候也更容易聽懂。