為了方便廣大考生更好的復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)綜合整理提供了2012婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)，以供各位考生考試復(fù)習(xí)參考，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育、安危狀況，發(fā)現(xiàn)母體并發(fā)癥或合并癥，動(dòng)態(tài)篩選危險(xiǎn)因素，進(jìn)行高危管理。

1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)。如頭暈、眼花、水腫或體重增加過多、陰道流血、胎動(dòng)異常等。

2.測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常體征。

3.腹部檢查

（1）用四步觸診法檢查子宮高度、胎產(chǎn)式、胎先露以及胎先露銜接情況。

測量宮高/腹圍，繪制妊娠圖，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況：①宮高持續(xù)在第90百分位數(shù)以上者，應(yīng)注意排除羊水過多、巨大胎兒和雙胎；②宮高持續(xù)在第10百分位數(shù)以下者，應(yīng)首先核實(shí)孕齡，注意排除羊水過少，胎兒生長受限或胎兒畸形等。

（2）聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍右（左）下方；臀先露時(shí)，胎心音在臍右（左）上方；肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

4.骨盆內(nèi)外測量

于妊娠24～36周進(jìn)行骨盆內(nèi)外測量；在妊娠最后一個(gè)月內(nèi)結(jié)合骨盆、胎兒大小，預(yù)測分娩方式，確定分娩醫(yī)院。

（1）骨盆外測量

髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm.

髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣的距離，正常值為25～28cm.

以上兩徑線可以間接推測骨盆入口橫徑的長度。

粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值28～31cm.

此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。

骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm.第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴連線與脊柱交點(diǎn)的中點(diǎn)下1.5cm.此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑（指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周徑）值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

坐骨結(jié)節(jié)間徑（或出口橫徑）：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝，測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5～9.5cm.也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人橫置手拳的寬度，即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時(shí)，應(yīng)測量出口后矢狀徑。

出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm.出口后矢狀徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15cm時(shí)，表明骨盆出口無明顯狹窄。

恥骨弓角度：兩手拇指分別放置恥骨降支上，兩拇指在恥骨聯(lián)合下緣相交的角度即為恥骨弓角度，正常值為90°，小于80°為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。

（2）骨盆內(nèi)測量

對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結(jié)合徑（即骨盆入口前后徑）。真結(jié)合徑正常值約為11cm.若測量時(shí)，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值＞12.5cm.

坐骨棘間徑：用示指和中指觸摸兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間距離可容納6指即屬正常，正常值約10cm.

坐骨切跡寬度；代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指（約5.5～6cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄。

（3）肛診：可在妊娠最后一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，可以了解胎先露高低位置、骶骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可以結(jié)合肛診測得出口后矢狀徑，對骨盆的中、出口平面進(jìn)行評估，結(jié)合胎兒大小預(yù)測分娩方式。

5.胎兒安危狀況的監(jiān)測

（1）胎動(dòng)：囑孕婦自數(shù)胎動(dòng)，每日早中晚各一個(gè)小時(shí)，每小時(shí)在3～5次以上或計(jì)算出12小時(shí)胎動(dòng)＞30次為正常。每小時(shí)胎動(dòng)＜3次，或12小時(shí)胎動(dòng)＜20次，提示胎兒缺氧，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（2）胎兒電子監(jiān)護(hù)；一般36周開始，每周一次。高危妊娠，如妊娠高血壓疾病或妊娠糖尿病等，可于32～34周開始監(jiān)測。

（3）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：在無宮縮的情況下，觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率加速的情況，了解胎兒的儲(chǔ)備功能。在連續(xù)觀察記錄的20分鐘內(nèi)，至少出現(xiàn)2次及以上的胎動(dòng)，并伴有胎心率的加速＞15bpm，持續(xù)時(shí)間＞15秒，為有反應(yīng)型。否則需要延長監(jiān)測時(shí)間至40分鐘，或用音響或推動(dòng)胎兒軀干，試圖喚醒胎兒，再進(jìn)行觀察。在延長觀察的40分鐘內(nèi)，任何20分鐘內(nèi)均無以上的胎動(dòng)伴有的加速反應(yīng)，即為無反應(yīng)型。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)再復(fù)查，或行縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT），或行生物物理評分，進(jìn)一步判斷胎兒安危狀況。

（4）胎兒生物物理評分：在B超下觀察胎兒在30分鐘內(nèi)的呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力、胎動(dòng)，結(jié)合羊水暗區(qū)垂直深度及無激惹試驗(yàn)（NST）進(jìn)行綜合評分，10分提示胎兒無缺氧依據(jù)；8分可能有急慢性缺氧，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測；6分可疑有急慢性缺氧，復(fù)查后仍為6分，應(yīng)結(jié)束分娩；4分有急慢性缺氧，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。

6.進(jìn)行孕期衛(wèi)生營養(yǎng)保健知識的宣教，預(yù)約復(fù)診日期。

7.輔助檢查

（1）定期監(jiān)測血尿常規(guī)，及早診斷妊娠高血壓疾病、貧血的孕婦，及時(shí)治療。

（2）妊娠24～28周進(jìn)行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)，篩選妊娠糖尿病的孕婦。

（3）至少在妊娠早中晚期監(jiān)測肝功能一次，異常時(shí)及時(shí)治療，并定期復(fù)查。

8.產(chǎn)前篩查

（1）產(chǎn)前篩查：產(chǎn)前篩查是指通過簡便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測方法，對胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的篩查。要到有資質(zhì)的單位進(jìn)行篩查。

目前在我國產(chǎn)前篩查的主要疾病是唐氏綜合征（21-三體以及18-三體、13-三體）和神經(jīng)管畸形。在孕期保健的過程中，應(yīng)向孕婦介紹產(chǎn)前篩查和診斷的相關(guān)知識，有意識的篩選需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的人群。

（2）產(chǎn)前篩查方法：

1）母血清常用的生化篩查的標(biāo)記物：妊娠相關(guān)血漿蛋白-A（PAPP-A），甲胎蛋白（AFP），游離β絨毛膜促性腺激素（FβhCG），非結(jié)合雌三醇（uE3），抑制素-A等。因?qū)嶒?yàn)方法不同，篩查標(biāo)記物的組合不同，風(fēng)險(xiǎn)切割值也不同。一般篩查時(shí)間在妊娠8～20周。

2）B超篩查

孕11～14周胎兒頸后透明層的厚度（NT），鼻骨的測量等與染色體異常相關(guān)的早期影像學(xué)的篩查。

孕18～24周篩查胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常的畸形。

如發(fā)現(xiàn)胎兒多發(fā)畸形，可能與染色體異常相關(guān)，建議行產(chǎn)前診斷。

9.產(chǎn)前診斷

（1）一般的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要識別、篩查需要作產(chǎn)前診斷的人群，對需要作產(chǎn)前診斷的孕婦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。

（2）產(chǎn)前診斷對象

1）年齡：＞35歲（含35歲或丈夫年齡＞39歲）。

2）高風(fēng)險(xiǎn)人群：經(jīng)血清學(xué)和B超篩查后的染色體異常的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

3）與染色體異常相關(guān)的信息：夫婦之一為染色體異常攜帶者、或有明確遺傳病家族史或近親婚配者，孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者等。

4）不良生育史（多次流產(chǎn)或死胎、死產(chǎn)史），生育過染色體病患兒、神經(jīng)管缺陷或其他先天多發(fā)畸形兒、智力低下兒、水腫兒、貧血、代謝性疾病患兒等。

5）懷疑胎兒宮內(nèi)感染或畸形：有活動(dòng)性TORCH感染史，早期接觸過可能導(dǎo)致胎兒畸形的物質(zhì)（藥物、放射線）等。

（3）產(chǎn)前診斷的方法

1）影像學(xué)檢查：應(yīng)用B超、X線、磁共振、胎兒鏡進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)、形態(tài)的檢查。

2）染色體核型分析：絨毛活檢，妊娠8～11周經(jīng)宮頸、妊娠＞11周可經(jīng)腹部；羊水穿刺術(shù)（孕16～22周）；臍血穿刺術(shù)（妊娠16～24周）；母體外周血中分離的胎兒細(xì)胞：包括滋養(yǎng)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞，以妊娠15周時(shí)獲取胎兒細(xì)胞為最佳。

3）基因檢測：通過獲取的胎兒細(xì)胞（絨毛、羊水中胎兒脫落細(xì)胞、胎兒臍帶血、母體外周血中分離的胎兒細(xì)胞：包括滋養(yǎng)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞）應(yīng)用分子生物學(xué)方法：DNA分子雜交法、限制性內(nèi)切酶法、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測DNA.

4）生化或代謝產(chǎn)物的檢測：通過羊水、羊水細(xì)胞、絨毛細(xì)胞或胎兒血進(jìn)行蛋白質(zhì)、酶和代謝產(chǎn)物的檢測，進(jìn)行先天性代謝性疾病的產(chǎn)前診斷。

（4）產(chǎn)前咨詢：針對產(chǎn)前診斷的結(jié)果，進(jìn)行相關(guān)知識的咨詢，并提出醫(yī)學(xué)建議，供孕婦知情選擇。