疏泄詞始見于《素問 五常政論》：“發(fā)生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達”里的“土疏泄”指木氣條達，土得木制化而疏通。朱丹溪首倡肝司疏泄，《格致余論。陽有余陰不足論》有云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。明。薛立齋《內(nèi)科摘要 卷下》正式提出“肝主疏泄”。自此以后，歷代醫(yī)家引述其肝主疏泄的功能。古代醫(yī)家以自然界樹木生發(fā)特性來類比肝的疏泄作用，肝象春天的樹木，條達疏暢，充滿生機。疏，即疏通；泄，即發(fā)越。疏泄，即疏通暢達宣泄之意。所謂肝主疏泄，是指肝具有保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用。肝主疏泄的功能，反映了肝臟主升、主動、主散的生理特點為，是調(diào)暢全身氣機，推動血和津液運行的一重要環(huán)節(jié)。茲從以下方面略談肝主疏泄對人體的整體調(diào)節(jié)功能。

1 肝主疏泄與氣、血、水

1.1 對氣機影響 肝主疏泄，肝的生理特性是升、動、散。其疏可使氣的運行通而不滯；其泄，可使氣散而不郁，這對于氣機的疏通，暢達，升發(fā)是一重要的因素。調(diào)暢氣機是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基礎(chǔ)。如果肝失疏泄，則氣的升發(fā)不足，氣機的疏通和發(fā)散不力，因而氣行郁滯，氣機不暢，出現(xiàn)胸脅、少腹等脹痛不適，常稱作“肝氣郁結(jié)”。此臨證中頗為常見，治當疏肝解郁，可予四逆散、柴胡疏肝散。

1.2 對血液運行的影響 氣為血之帥，氣能行血、攝血、生血。肝之疏泄如常，氣機調(diào)暢，肝血得藏，故能樞調(diào)全身血液?！堆C論》曰：“肝主藏血，血生于心。下行胞中是為血海。凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血，無不隨之而安。肝經(jīng)主其部分，故肝主藏血焉。至其所能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”若肝失疏泄，則影響血液運行。疏泄太過，肝氣沖亂，則“血橫決，吐衄，錯經(jīng)，血病諸癥作焉”；疏泄不及，肝氣郁結(jié)，血行滯澀，則可形成血瘀，而出現(xiàn)胸脅刺痛，或為癥積。唐容川主張：“里者，和其肝氣。”并用小柴胡加當歸、赤芍、丹皮、桃仁等，治療瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，周身上下疼痛。由此足以說明肝主疏泄對人體血液的重要樞調(diào)作用。故對于血病的辨治，尤當重視調(diào)暢肝氣。

1.3 對水、津代謝的影響 氣可行水攝津，水液運行有賴氣之推動，隨氣機升降輸布，凡水津所過，氣無不至。肝主疏泄是三焦氣機之樞，能疏泄三焦水道，故對人體水液代謝有著重要的調(diào)節(jié)作用。若肝失疏泄，氣機郁滯，三焦水道不利，可致津液的輸布代謝障礙，或聚而為痰，痰氣交阻于咽喉，而成“梅核氣”；或停蓄于局部，而為痰飲、臌脹、癃閉；或泛溢于肌膚，而為水腫?！堆C論》云：“氣與水本屬一家，治氣即治水。……故小柴胡湯通達津液，而即能下調(diào)水道也。”所以，凡三焦水液之病，當注重疏達肝氣，后世治水而常加行氣之品，其義全在于此。姜師臨證中常用疏利三焦、化氣行水之法治水氣病，每以柴胡劑為先導(dǎo)，從肝主疏泄入手，亦為明證。

2 肝主疏泄與情志

情志活動與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝主疏泄的一個重要功能就是調(diào)暢情志。情志以血（精）為本（物質(zhì)基礎(chǔ)），以氣為用（功能基礎(chǔ)），情志異常對機體的影響，也主要表現(xiàn)干擾正常的氣血運行。肝主疏泄功能之所以能影響人的情志活動，實際上是由肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進血液運行的生理功能所派生出來的。肝的疏泄功能正常則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，心情亦開朗。肝失疏泄，氣機不暢，在情志上則表現(xiàn)為郁郁寡歡，情志壓抑，稱為“因病致郁”；反之，情志活動的異常，導(dǎo)致氣機失調(diào)，也常影響肝的疏泄功能。在人的情志活動中，對肝主疏泄影響最大的是怒，所謂怒傷肝，怒可分為暴怒可郁怒兩情況。暴怒，《素問。舉痛論》說：“怒則氣上”。故暴怒可使肝氣上逆，甚至于肝風內(nèi)動，而引起一系列臨床表現(xiàn)的發(fā)生在，此稱之為“因怒致病”。郁怒是敢怒而不敢言，情志不得發(fā)泄，可致氣郁，氣滯，使肝失疏泄，除出現(xiàn)肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)外，進而可發(fā)展為肝郁犯胃稱之為“因郁致病”。楊上善云：“肝臟……主守神所出入，通塞悲樂。”強調(diào)了肝氣對情志、神志的調(diào)節(jié)作用。治療上亦從疏達肝氣入手，《素問。至真要大論》曰：“木郁達之”。如《傷寒論》用柴胡加龍骨牡蠣湯治療胸滿、煩驚、譫語之證。

3 肝主疏泄與諸臟腑

3.1 對肺主宣降的影響 肺居上焦而主氣，所主之氣籍肝之疏調(diào)而得以正常宣降。若肝失疏泄，氣機郁滯，則肺氣必為不利，喘息、胸滿等癥在所不免。如《醫(yī)學(xué)入門》所云：“驚憂氣郁、惕惕悶悶。引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”即是?！端貑?。經(jīng)脈別論》曰：“有所墜恐，喘出于肝。”《素問?？日摗吩唬?ldquo;肝咳之狀，咳而胸脅下痛”。均揭示了肝失疏泄，肺失宣降而致喘咳之機制。臨床亦多見肝郁內(nèi)傷基礎(chǔ)之外感，每于情緒欠佳則感邪而作，治療上當以疏肝達郁，宣利肺氣，發(fā)散外邪為法。

3.2 對心主血藏神的影響 心位上焦，主血而藏神。然血的正常運行有賴于氣的推動，而氣機調(diào)達、 血液運行均有賴于肝主疏泄的功能。若肝失疏泄，氣機郁滯，則宗氣不暢，心血為之瘀阻，常致胸痹、心痛等；若大怒傷肝，肝氣悖逆，上乘及心，則為驚悸、怔忡、厥心痛、甚至昏迷等證?！峨y經(jīng)。十八難》云：“假令心脈急甚者，肝邪干心也。”《靈樞。雜病》曰：“心痛引小腹?jié)M……刺足厥陰。”而臨床可知，情志因素是心血管疾病重要的致病和誘發(fā)因素。趙氏 ［1］ 從肝主疏入手以疏肝理氣、化瘀止痛為法，辨治變異型心絞痛，取得滿意療效，是為佐證。

3.3 對脾胃運化的影響 脾胃處中焦，主運化水谷精微，是以脾的升清和胃的降濁，即脾胃的氣機升降來概括的。肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)，只有肝氣和順，氣樞常運，脾升胃降方得調(diào)和不病，共成“中焦如漚”之功。故《素問。寶命全形論》曰：“土得木達”。若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，則直接影響脾胃之運化。脾氣不升則飧泄、便溏，脾氣不痛則腹脹、腹痛，稱之肝脾不和；胃氣不降，反而上逆，則噯氣、呃逆、反酸、惡心、嘔吐，胃氣不通則胃脘脹痛，稱之肝胃不和。則柴胡疏肝散、逍遙散、左金丸可予之。正如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。”

3.4 對腎與膀胱氣化功能的影響 腎居下焦，主水。水雖賴于腎陽的蒸化，但與肝氣之樞達亦不無關(guān)系。若肝氣不暢，勢必影響腎與膀胱的氣化，氣化不利則為癃、為閉、為淋，或為水液泛濫之病等?！端貑?。大奇論》曰：“肝壅……不得小便。”《難經(jīng)。十六難》曰：“假令得肝脈……閉淋，溲便難”。均為肝失疏泄，致腎與膀胱氣化失常之證機。姜師臨證亦有水腫（狼瘡腎）、淋證（泌尿系感染）驗案［2］ ，以柴胡劑治之，疏化而利，效若桴鼓，是為肝主疏泄對腎與膀胱及水液代謝影響的有力佐證。

3.5 對膽的影響 肝膽相連，膽內(nèi)貯膽汁，膽汁來源于肝，為肝之余氣所化，而膽汁泄注于小腸有賴于氣機的調(diào)暢。故膽之活動，膽汁的分泌與排泄取決于肝主疏泄的功能。肝疏泄如常，則膽汁排泄通暢，有助于飲食物的消化吸收。若肝失疏泄，影響膽汁的分泌與排泄，膽汁量少而稠，排泄不暢，則脅正脹痛，口苦，納食不化，厭油膩，甚至黃疸。所以臨證中，膽系疾病當以疏利肝膽為法，且須保情緒舒暢。4 肝主疏泄與男精、女經(jīng) 陰器為肝經(jīng)所過，男子的排精，女子月經(jīng)與肝主疏泄亦有密切關(guān)系。男精的正常排泄，是肝腎二臟合作的結(jié)果，肝疏泄如常則精液排出通暢有度，肝失疏泄，則精出過度或不暢。臨床所見陽萎、不射精、慢性列腺炎俱與肝失疏泄有關(guān)，以陽萎為例，器質(zhì)性病變者不足10%，多為心因性，而予疏達肝氣，調(diào)暢情志，每有斬獲。氣血調(diào)和是女子經(jīng)血的排泄能否通暢有度的重要條件，肝氣調(diào)達，血脈流通，沖脈之氣旺盛，血海充盈，則經(jīng)期正常，經(jīng)行通暢。若肝疏泄無權(quán)，氣亂血亂，沖任失司，血海蓄溢失常，故行經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，甚則崩漏。氣郁則血行瘀滯，沖任失暢，故經(jīng)色暗紅、經(jīng)行不暢；若血行不暢，不通則痛，則見痛經(jīng)，甚則胞脈阻塞，可發(fā)為閉經(jīng)。肝氣郁結(jié)，氣滯于肝經(jīng)，而肝之經(jīng)脈布于胸脅過小腹，加之經(jīng)前或經(jīng)期沖脈氣盛，兩因相合，則影響沖任氣血流暢，致使肝之經(jīng)脈塞滯，可見經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛。王氏 ［3］ 認為女子以肝為先天，婦科經(jīng)病多于肝失疏有關(guān)，而以疏肝解郁法治之，往往收效。5 肝主疏泄與現(xiàn)代研究 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝主疏泄與大腦皮層的興奮及抑制以及植物神經(jīng)（特別是交感神經(jīng)）功能狀態(tài)關(guān)系密切 ［4，5］ .而肝氣郁結(jié)與中樞神經(jīng)對精神情緒調(diào)節(jié)功能的異常密切相關(guān) ［6，7］ .鐘氏等 ［8］ 發(fā)現(xiàn)甲亢患者有部分肝功能異常，根鋸中醫(yī)理論，這種異常又可能主要是肝主疏泄異常所致，提示肝主疏泄功能與甲亢的發(fā)病機理似有一定的關(guān)系。嚴氏等 ［9］ 發(fā)現(xiàn)肝郁患者及肝郁型大鼠免疫機能下降，從而認為中醫(yī)肝主疏泄的理論有其現(xiàn)代免疫學(xué)基礎(chǔ)。中醫(yī)肝的主體功能應(yīng)當包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)的功能。凌氏 ［10］ 認為“肝”在腦與消化功能間起到橋梁作用，肝主疏泄與腦腸肽具有相關(guān)性，所以肝失疏泄所致的肝氣郁結(jié)除有精神情志異常外，常出現(xiàn)納呆、噯氣、腹脹、脘腹痛、腹瀉等消化道癥狀。有學(xué)者經(jīng)研究認為肝主疏泄的功能在機體心理應(yīng)激中起著決定性的作用，中醫(yī)的肝是機體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心 ［11，12］ .

綜上，可見肝主疏泄功能具有一定的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)（neuroendocrine_immunomodulation，NIM）網(wǎng)絡(luò)的功能機制。在神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)之間，存在多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素及免疫因子所 介導(dǎo)的相互作用與調(diào)節(jié)，在整體水平上構(gòu)成NIM網(wǎng) 絡(luò)，NIM網(wǎng)絡(luò)是維持機體內(nèi)環(huán)境及生理功能平衡和穩(wěn)定的根本基礎(chǔ)。

肝主疏泄的內(nèi)涵實質(zhì)在于保持全身氣機的流暢，調(diào)節(jié)人體精、氣、神、血、水的正常運轉(zhuǎn)，肝的疏泄功能是人體臟腑功能活動的基本形式的概括。趙羽皇說：“蓋肝性急善怒……故發(fā)于上則頭眩耳鳴，而為目赤；發(fā)于中則胸滿脅痛，而或作吞酸；發(fā)于下則小腹痛疝，而或溲溺不利；發(fā)于外則寒熱住來，似瘧非瘧，凡此諸癥，何莫非肝郁之象乎。”《讀醫(yī)隨筆》曰：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病，《內(nèi)經(jīng)》曰升降出入，又曰疏其氣而使之調(diào)。故東垣之講脾胃，河間之講玄府，丹溪之講開郁，天士之講通絡(luò)，未有逾舒肝之義者也。”可知肝失疏泄致百病，而善于調(diào)肝，使肝之疏泄如常，亦能治百病。明了肝主疏泄功能對機體整體調(diào)節(jié)作用，具有重大臨床意義。

參考文獻

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