××區(qū)人民法院法醫(yī)學(xué)鑒定書

×法技鑒（2002）45號(hào)

　　案由：××訴×××中心醫(yī)院醫(yī)療損害賠償

　　委托單位及聯(lián)系人：本院××法庭 ×××

　　鑒定事項(xiàng)：1、是否存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，2、損害后果，3、二者之間的因果關(guān)系。

　　案情摘要

　　被鑒定人×，男，1993年3月8日生，×××實(shí)驗(yàn)小學(xué)學(xué)生，住××路35號(hào)。2000年8月30日下午，玩耍時(shí)摔傷右手腕，于2000年8月30日到2000年10月19日在×××中心醫(yī)院住院治療。原告訴稱：被告因技術(shù)過失造成被鑒定人發(fā)生骨髓炎。被告辯稱：在診斷、治療、護(hù)理患者××右尺橈骨開放性骨折的醫(yī)療過程中無任何過失，××術(shù)后并發(fā)骨髓炎屬難以避免的并發(fā)癥。

　　病歷摘要

　　一、×中心醫(yī)院2000年8月30日住院病歷記載：右腕劇痛，右腕部明顯畸形，腕掌內(nèi)側(cè)可見大小約1.0CM傷口，可聞及骨擦音，患肢末梢血運(yùn)正常。2000年8月31日病程記錄記載：拇長伸肌腱嵌頓，手法復(fù)位無效，須開放復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療。

　　二、×中心醫(yī)院2000年9月4日術(shù)后記錄記載：術(shù)中可見橈骨遠(yuǎn)端骨折，拇長伸肌腱嵌頓于骨折端之間，牽開嵌頓組織，牽引復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折，克氏針內(nèi)固定骨折端。 醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)整理

　　三、×中心醫(yī)院2000年9月5日病程記錄記載：右側(cè)敷料稍有浸濕，右側(cè)傷口敷料打開換藥可見傷口稍紅腫，無明顯滲血，引流片引流通暢。2000年9月6日病情記錄記載：切口敷料干燥，紅腫未消，無明顯滲血，今已拔除引流片。2000年9月7日病程記錄記載：右側(cè)敷料干燥，仍有紅腫。2000年9月10日病程記錄記載：打開傷口換藥，見敷料干燥，紅腫漸消，傷口愈合情況良好。2000年9月18日病程記錄記載：傷口愈合可。2000年9月22日病程記錄記載：打開紗布換藥，見昨拆線傷口愈合良好，已基本消腫。2000年10月5日病程記錄記載：背側(cè)傷口少許炎性分泌物存在，右拇指背伸受限，腕關(guān)節(jié)背伸受限。2000年10月11日病程記錄記載：右拇指、腕關(guān)節(jié)背伸受限，傷口仍有少許膿性分泌物，今拍片復(fù)查示“右橈骨骨質(zhì)破壞吸收明顯”，已并發(fā)骨髓炎。

　　四、×中心醫(yī)院2000年9月6日X線檢查報(bào)告單：原“右尺橈遠(yuǎn)端雙骨折并右側(cè)遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)脫位”內(nèi)固定后復(fù)查。2000年9月21日X線檢查報(bào)告單：原“右尺橈遠(yuǎn)端雙骨折”開放復(fù)位，醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整理 右橈骨克氏針內(nèi)固定后復(fù)查。2000年10月11日X線檢查報(bào)告單：原為右尺橈骨下端雙骨折，尺骨遠(yuǎn)折端向內(nèi)背側(cè)移位，斷端見明顯骨痂生長，橈骨中下段見骨質(zhì)破壞，以下段為顯，周圍見明顯花邊樣骨膜增生，軟組織腫脹，腕骨骨質(zhì)疏松。

　　五、×中心醫(yī)院醫(yī)囑單記載：2000年8月31日至9月3日每日青霉素400萬單位靜滴。9月4日至9月25日每日青霉素400萬單位、氨芐青霉素2克靜滴。9月26日至10月3日無使用抗菌素記載。10月4日至出院每日青霉素640萬單位、氨芐青霉素3克靜滴。10月12日加用克林霉素0.3克靜滴至出院。

　　六、××醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2001年3月5日出院小結(jié)記載：××因右橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后傷口不愈6個(gè)月入院，診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨髓炎并竇道形成，作術(shù)前檢查，予以手術(shù)病灶清除加閉式引流術(shù)。

　　檢驗(yàn)情況

　　被鑒定人××，男，1993年3月8日生，于2002年8月13日接受法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)。

　　神志清楚，精神好，檢查合作

　　右前臂腕關(guān)節(jié)及其上方背外側(cè)有兩條8×1CM手術(shù)疤痕，腕關(guān)節(jié)上方4CM前內(nèi)側(cè)有1×1CM疤痕。右上肢功能正常。

　　2002年8月13日X光片復(fù)查：右橈骨中下段骨皮質(zhì)增厚，骨髓密度增高，為慢性骨髓炎改變。

　　專家意見

　　2002年8月16日，本院組織×××教授、×××教授、×××副主任醫(yī)師、×××副主任醫(yī)師、×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師就本案法醫(yī)學(xué)鑒定有關(guān)問題進(jìn)行了聽證與討論。

　　一、閱片記錄

　　1、×中心醫(yī)院2000年8月30日片：右尺橈骨遠(yuǎn)端橫形雙骨折，橈骨骨折遠(yuǎn)側(cè)向橈側(cè)、背側(cè)移位，尺骨骨折遠(yuǎn)側(cè)段向尺側(cè)、背側(cè)移位。

　　2、×中心醫(yī)院2000年9月21日片：原右尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折，開放復(fù)位攝片，右橈骨見克氏針內(nèi)固定，對位對線尚好。尺骨斷端縮短，重疊移位，遠(yuǎn)端并向尺側(cè)、背側(cè)錯(cuò)位，克氏針超出橈骨遠(yuǎn)端3CM，此片有石膏托外固定。橈骨可見骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)破壞，為骨髓炎表現(xiàn)。

　　3、×中心醫(yī)院2000年10月11日片：原為右尺橈骨下端雙骨折，現(xiàn)尺骨遠(yuǎn)段向內(nèi)、背側(cè)移位。斷端可見骨痂生長。橈骨中下段骨質(zhì)破壞，下段較明顯，周圍明顯骨膜增生，軟組織腫脹，橈骨遠(yuǎn)端骨骺及腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)稀疏，為右尺橈骨下段雙骨折（陳舊性）并橈骨中下段骨髓炎。

　　4、2002年8月16日鑒定會(huì)拍片復(fù)查：右橈骨中下段骨皮質(zhì)明顯增厚，髓腔和骨皮質(zhì)見有低密度區(qū)，髓腔變窄，未見骨膜增生反應(yīng)。右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨骺尺側(cè)較扁，骨小梁清晰，密度稍低，右側(cè)尺骨未發(fā)現(xiàn)明顯異常，為右橈骨慢性骨髓炎。

　　二、討論意見

　　1、入院診斷右尺橈骨開放性骨折無爭議。

　　2、醫(yī)院手法復(fù)位及手術(shù)復(fù)位正確，克氏針頭外露符合規(guī)范，尺骨本來在功能位上，處置與否不影響愈后。

　　3、本例骨髓炎與本身開放性骨折有關(guān)，存在皮膚開放性傷口是骨髓炎發(fā)生的關(guān)鍵原因。開放性復(fù)位手術(shù)本身也不可能絕對杜絕感染的發(fā)生。

　　4、治療中為預(yù)防骨髓炎發(fā)生，采取了聯(lián)合大劑量使用抗菌素、換藥等措施，無明顯不當(dāng)。

　　5、×中心醫(yī)院于2000年10月11日確診骨髓炎是不及時(shí)的，應(yīng)該在2000年9月21日以前發(fā)現(xiàn)骨髓炎，治療中對骨髓炎的治療措施不足。

　　6、本例慢性骨髓炎目前屬臨床治愈，將來可能復(fù)發(fā)，也可能不復(fù)發(fā)。

　　7、本例骨髓炎沒有向關(guān)節(jié)漫延，從目前情況看，對骨骺發(fā)育無明顯影響。

　　8、目前被鑒定人傷肢活動(dòng)功能正常。

　　分析說明

　　一、醫(yī)療過錯(cuò)行為的認(rèn)定

　　被鑒定人于2000年8月30日以右尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折入院，經(jīng)閱片并結(jié)合病歷資料認(rèn)為該診斷準(zhǔn)確無誤。入院后手法復(fù)位無效，考慮為拇長伸肌腱嵌頓，于2000年9月4日行右橈骨開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該治療措施無不當(dāng)。術(shù)前使用青霉素，術(shù)后換藥及使用青霉素、氨芐青霉素抗感染，無明顯不當(dāng)。

　　×中心醫(yī)院本應(yīng)于2000年9月21日前發(fā)現(xiàn)骨髓炎并采取積極有效的措施控制骨髓炎發(fā)展，但直至2000年10月11日才確診，延誤了20天，且于9月26日至10月3日停用抗菌素，另在發(fā)現(xiàn)骨髓炎后僅加用克林霉素抗感染，針對性的治療措施不足。×中心醫(yī)院對該病例應(yīng)當(dāng)預(yù)見發(fā)生骨髓炎的可能性，并有義務(wù)密切注意病情變化，及時(shí)積極采取有效的治療措施控制病情，但由于疏忽大意，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓炎，并未采取足夠的措施控制病情發(fā)展，屬醫(yī)療過錯(cuò)行為。

　　二、損害后果的認(rèn)定

　　被鑒定人因右尺橈骨開放性骨折入院，經(jīng)手術(shù)治療后發(fā)生骨髓炎，經(jīng)多方治療現(xiàn)遺留右橈骨慢性骨髓炎，目前僅屬臨床治愈，將來仍有復(fù)發(fā)的可能。參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)九級(jí)32條之規(guī)定，被鑒定人目前屬九級(jí)傷殘。

　　三、因果關(guān)系的認(rèn)定

　　被鑒定人之右橈骨慢性骨髓炎是多因素共同作用所致。第一、損傷本身為開放性骨折，因存在與骨折相通的皮膚污染傷口，可能通過感染漫延、術(shù)中污染等多種方式使該橈骨感染皮膚污染傷口的病菌。第二、右橈骨骨折錯(cuò)位，并有拇長伸肌腱嵌頓。由于損傷本身的復(fù)雜性，手法復(fù)位不成功，需要手術(shù)治療，而手術(shù)不可能絕對無菌，手術(shù)本身會(huì)損傷橈骨，手術(shù)中不可能絕對防止皮膚污染傷口的病菌污染橈骨，這些因素都與骨髓炎的發(fā)生有關(guān)�？傊�，手術(shù)本身存在術(shù)后骨髓炎的固有風(fēng)險(xiǎn)，而這種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)歸因于損傷本身的復(fù)雜性。第三、機(jī)體抵抗力毫無疑問與骨髓炎的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。第四、市中心醫(yī)院延誤骨髓炎的診療20天，且治療骨髓炎的措施不足，放縱了骨髓炎的發(fā)展與加重，是損害后果發(fā)生的次要原因。

　　總之，醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果之間有一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)參與度為25%。

　　鑒定意見

　　×中心醫(yī)院在對××的診療中延誤骨髓炎的診療，且治療骨髓炎的措施不足，放縱了骨髓炎的發(fā)展與加重。醫(yī)療過錯(cuò)參與度為百分之二十五。被鑒定人屬九級(jí)傷殘。

鑒定人： ××

二00二年八月二十三日