心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第9期：

問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、請(qǐng)?jiān)斒鯯T段抬高型急性冠脈綜合征的治療。

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)。

具體解答：

一、請(qǐng)?jiān)斒鯯T段抬高型急性冠脈綜合征的治療。

治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

1.監(jiān)護(hù)和一般治療

1）休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

2）監(jiān)測(cè)：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。 監(jiān)測(cè)人員必須極端負(fù)責(zé)，既不放過(guò)任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。

3）吸氧：對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧。

4）護(hù)理：急性期12小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后第4~5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100~150m.

5）建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。

2.解除疼痛

在再灌注治療前，可選用哌替啶或嗎啡解除疼痛。心肌再灌注療法是解除疼痛最有效的方法。

3.抗血小板治療

若無(wú)禁忌，盡早予阿司匹林與ADP受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，負(fù)荷劑量后給予維持劑量。

4.抗凝治療

常用的有普通肝素與低分子肝素。應(yīng)用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑治療中及之后，需要充分抗凝，而尿激酶、鏈激酶溶栓治療后再應(yīng)用。對(duì)未溶栓的患者，肝素靜脈應(yīng)用是否有利并無(wú)充分證據(jù)。

5.再灌注心肌

起病3~6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預(yù)后，是一種積極的治療措施。

（1）介入治療（PCI）

1）直接PCI：

適應(yīng)證：①所有癥狀發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)并且持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；②即使癥狀發(fā)作超過(guò)12小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)或仍有胸痛和心電圖變化。

2）補(bǔ)救性PCI：

溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，如顯示TIMI0-Ⅱ級(jí)血流，說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通，宜立即施行補(bǔ)救性PCI. 3）溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是3？24小時(shí)。

（2）溶栓療法：

無(wú)條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī)，如無(wú)禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。

1）適應(yīng)證：

①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，患者年齡＜75歲。

②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。

③ST段抬高性MI，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12？24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。

2）禁忌證：

①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；

②顱內(nèi)腫瘤；

③近期（2~4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；

④未排除主動(dòng)脈夾層；

⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；

⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

⑦近期（2~4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；

⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；

⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

3）溶栓藥物的應(yīng)用：國(guó)內(nèi)常用：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。

溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷，或根據(jù)：

①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；

②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；

③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；

④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）等間接判斷血栓是否溶解。

（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6？8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

6.消除心律失常

（1）發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫。

（2）室性期前收縮，目前認(rèn)為其不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，通常不需要抗心律失常藥物。

（3）對(duì)緩慢性心律失常，若合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可用阿托品0.5？1mg靜脈注射，或臨時(shí)起搏器治療。

7.控制休克

（1）補(bǔ)充血容量：右心室梗死時(shí)，中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。

（2）應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí)，提示周?chē)軓埩Σ蛔?，可用多巴胺。但該?lèi)藥物可加重心肌缺血。

（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）增高，心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，可嘗試應(yīng)用。

（4）其他：糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。

8.治療心力衰竭

主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。

9.其他治療

β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。

10.恢復(fù)期的處理

如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。AMI恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進(jìn)。經(jīng)2？4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作，但應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或精神過(guò)度緊張。

11.并發(fā)癥的處理

并發(fā)栓塞時(shí)，用溶解血栓和（或）抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除同時(shí)作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。

12.右心室心肌梗死的處理

右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)。

（一）癥狀

在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm2）時(shí)有臨床癥狀。

1.呼吸困難

為最常見(jiàn)的早期癥狀。常以運(yùn)動(dòng)、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動(dòng)為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至端坐呼吸。

2.咯血

①大咯血，通常見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰。③急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰。④肺梗死伴咯血為本癥晚期伴慢性心力衰竭時(shí)的并發(fā)癥。

3.咳嗽

多在夜間或勞動(dòng)后出現(xiàn)，可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

4.聲嘶

較少見(jiàn)，由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

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