心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第7期

2018-07-26 11:32 來源：

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心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第7期：

問題索引：

【問題】

一、請(qǐng)介紹穩(wěn)定型心絞痛的治療。

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)。

三、請(qǐng)簡(jiǎn)述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療。

具體解答：

一、請(qǐng)介紹穩(wěn)定型心絞痛的治療。

治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)預(yù)防心肌梗死和死亡。

（一）發(fā)作時(shí)的治療

1.休息

發(fā)作時(shí)立刻休息，癥狀即可逐漸消失。

2.藥物治療

較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

（1）硝酸甘油：

可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。

（2）硝酸異山梨酯：

可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時(shí)。還有供噴霧吸入用的制劑。

在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

（二）緩解期的治療

1.生活方式的調(diào)整

宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，戒煙限酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。

2.藥物治療

改善缺血、減輕癥狀的藥物。

（1）β受體阻滯劑：

阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。

使用本藥要注意：

①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用；

②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。

（2）硝酸酯制劑：

為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量。

（3）鈣通道阻滯劑：

抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時(shí)有高血壓的患者。

（4）曲美他嗪：

通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物有：

（1）阿司匹林：

通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有藥物禁忌證都應(yīng)服用。

（2）氯吡格雷：

通過選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。

（3）β受體阻滯劑：

長(zhǎng)期服用可顯著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀類藥物：

有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB：

可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)性顯著降低。

3.血管重建治療

（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入治療效果不斷提高，不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可以明顯降低高危患者的心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。

（2）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

（3）心臟康復(fù)：運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。

三、請(qǐng)簡(jiǎn)述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療。

治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。

一般處理：臥床休息，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入，維持血氧飽和度達(dá)到90%以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5~10mg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類藥物，無論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類藥物。

藥物治療

1.抗心肌缺血藥物

（1）硝酸酯類藥：含化或噴霧吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次。

（2）β受體阻滯劑：無低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開始用β受體阻滯劑，口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個(gè)體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈應(yīng)用，停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。

（3）非二氫吡啶類鈣拮抗劑：治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥也可與硝酸酯同服，停用這些藥時(shí)宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

2.抗血小板治療

阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成。聯(lián)合治療推薦12個(gè)月。

3.抗凝治療

用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、比伐蘆定。

4.調(diào)脂治療

無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開始使用他汀類藥物。

5.ACEI或ARB