內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第47期：

問題索引：

一、【問題】糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型是什么？

二、【問題】糖尿病的臨床表現(xiàn)是什么？

具體解答：

注：IFG和IGT統(tǒng)稱為葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR），也稱糖尿病前期；2003年ADA將正?？崭寡切抻啚椋?.6mmol/L，IFG修訂為5.6～6.9mmol/L.此外，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。

糖尿病分型

1.1型糖尿病

2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病

（1）胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷。

（2）胰島素作用的基因缺陷。

（3）胰腺外分泌疾病。

（4）內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

（5）藥物或化學(xué)品所致糖尿病。

（6）感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染等。

（7）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病：僵人（stiffman）綜合征、抗胰島素受體抗體（B型胰島素抵 抗）、胰島素自身免疫綜合征等。

（8）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征。

4.妊娠糖尿病

指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。不包括孕前已診斷或已患糖尿病的患者，后者稱為糖尿病合并妊娠。

分型診斷最重要的是鑒別T1DM和T2DM，主要根據(jù)疾病的臨床特點(diǎn)和發(fā)展過程，結(jié)合 胰島β細(xì)胞自身抗體和β細(xì)胞功能檢查結(jié)果而進(jìn)行臨床綜合分析判斷。

二、【問題】糖尿病的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）代謝紊亂癥狀群

1.最典型的癥狀是三多一少，即多飲、多尿、多食和體重減輕。

2.乏力、視力模糊、皮膚瘙癢等。

3.餐前反應(yīng)性低血糖是病情輕的2型糖尿病的早期表現(xiàn)。

（二）并發(fā)癥

1.急性并發(fā)癥（詳見下文）

DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷。

2.慢性并發(fā)癥

（1）大血管病變：主要侵犯冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等。

（2）微血管病變：主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)橹匾?

糖尿病腎病：是T1DM患者的主要死亡原因。

糖尿病腎病分為4期：

I期：臨床無腎病表現(xiàn)，僅有血流動(dòng)力學(xué)改變，此時(shí)GFR升高，腎臟體積增大，腎小球和腎小管肥大，可有一過性微量蛋白尿。1型糖尿病可無高血壓，而2型糖尿病可出現(xiàn)高血壓。

Ⅱ期：出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，大多數(shù)患者GFR正?；蛏?，臨床無明顯自覺癥狀。腎臟病理以出現(xiàn)腎小球/腎小管基底膜增厚、系膜區(qū)增寬。

Ⅲ期：已有明顯的臨床表現(xiàn)，蛋白尿/白蛋白尿明顯增加（尿白蛋白排出率＞200mg/24h，蛋白尿＞500mg/24h），GFR開始下降，但血肌酐正常。腎臟病理出現(xiàn)K-W結(jié)節(jié)，出/入球小動(dòng)脈透明樣變等。

IV期：出現(xiàn)大量蛋白尿，腎功能持續(xù)減退直至終末期腎衰竭。合并糖尿病其他微血管并發(fā)癥。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變：成人新發(fā)失明最常見的病因。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷依據(jù)散瞳后檢眼鏡可觀察的指標(biāo)來分級(jí)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)見下表。

3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：

①伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變；②缺血性腦卒中；③腦老化加速及老年性癡呆等。

（2）糖尿病周圍神經(jīng)病變：

最常見的類型是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為手足末端感覺異常、麻木、疼痛、感覺異常等。

（3）自主神經(jīng)病變：

多影響胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等。表現(xiàn)為胃排空延遲、腹瀉、便秘、尿失禁、尿潴留、排汗異常、陽(yáng)痿等。

4.糖尿病足

是截肢、致殘的主要原因，表現(xiàn)為足部畸形、胼胝、潰瘍、壞疽等。

5.眼部病變

白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。

（三）感染性疾病

皮膚癤癰、真菌性陰道炎、巴氏腺炎、結(jié)核、泌尿系感染等。

（四）常見伴發(fā)病

有些T1DM患者伴有自身免疫性疾病，可根據(jù)癥狀和體征考慮篩查。T2DM常伴隨肥胖、高血壓、血脂異常及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

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