心律失常是指由于心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變，是臨床最常見(jiàn)的心血管表現(xiàn)之一。心律失常患者的臨床癥狀輕重不一，輕者可無(wú)任何不適，偶于查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的可以危及患者生命。

問(wèn)題索引：

1.竇性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)緩的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療分別是什么？

2.房顫患者如何治療？

具體解答：

1.竇性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)緩的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療分別是什么？

竇性心動(dòng)過(guò)速：

1.臨床表現(xiàn) 生理性竇性心動(dòng)過(guò)速常無(wú)癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因

癥狀外，可有心悸、乏力等不適，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全等。

2.心電圖

（1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4……V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

（2）心率＞100次/min。

（3）PR間期及QT時(shí)限都相應(yīng)縮短。

（4）可伴有繼發(fā)性ST段壓低和T波振幅變低。

3.治療 無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)速一般無(wú)須治療；有癥狀者應(yīng)進(jìn)行病因治療和去除誘因，癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用β受體拮抗劑，有應(yīng)用禁忌者可選用維拉帕米和地爾硫?。對(duì)于癥狀嚴(yán)重且藥物治療無(wú)效的不適宜性竇性心動(dòng)過(guò)速（排除繼發(fā)性因素情況下，靜息或輕微活動(dòng)后心率持續(xù)＞100次/min），可考慮竇房結(jié)導(dǎo)管消融治療。

竇性心動(dòng)過(guò)緩：

1.臨床表現(xiàn) 生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩常無(wú)癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因相關(guān)癥狀外，可有心悸、乏力等不適，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全、低血壓，甚至休克等。

2.心電圖

（1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

（2）心率＜60次/min。

（3）常伴有竇性心律不齊：同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異＞0.12秒。

3.治療 無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩一般無(wú)須治療，有癥狀者應(yīng)進(jìn)行病因治療和去除誘因，必要時(shí)可酌情選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物治療。

2.房顫患者如何治療？

治療原則主要為抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、控制心室率。

1.轉(zhuǎn)復(fù)竇律

（1）抗凝：房顫復(fù)律時(shí)的抗凝遵守“前三后四”的華法林抗凝模式，即復(fù)律前應(yīng)用華法林3周，使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）達(dá)到2～3，轉(zhuǎn)復(fù)成功后再持續(xù)應(yīng)用4周。但具有以下情況者，在應(yīng)用肝素后可直接進(jìn)行復(fù)律：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或經(jīng)食道超聲未見(jiàn)心房血栓。

（2）復(fù)律：分為電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)可選用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特和維納卡蘭，有器質(zhì)性心臟病者慎用Ic類藥物。有以下情況的應(yīng)盡快行電轉(zhuǎn)復(fù)：①心室率過(guò)快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀，且藥物治療無(wú)效；②伴預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)心室率過(guò)快或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。洋地黃中毒者禁用電轉(zhuǎn)復(fù)。如選用電轉(zhuǎn)復(fù)，則可在充分抗凝或除外心臟血栓的情況下于復(fù)律前幾天開(kāi)始用抗心律失常藥物，如氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛爾，從而提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率、防止復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)。

（3）導(dǎo)管消融：對(duì)于癥狀反復(fù)發(fā)作，并且抗心律失常藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者，可行心導(dǎo)管消融治療。

（4）外科消融：對(duì)有癥狀的房顫患者，在進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)可考慮行外科消融治療。

2.維持竇律：可使用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、多非利特和索他洛爾等抗心律失常藥物。

3.控制心室率：主要使用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）和洋地黃類藥物。單藥治療心室率控制不滿意時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用。在房顫急性期，心室率控制在80～100次/min。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，心室率控制目標(biāo)為＜110次/min。合并器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)患者，根據(jù)患者具體情況而定。對(duì)于反復(fù)發(fā)生快速心室率的房顫并伴有嚴(yán)重癥狀者，藥物、導(dǎo)管消融以及外科消融治療均無(wú)效時(shí)，可考慮行房室結(jié)消融并植入心室起搏器。心室率較慢的心房顫動(dòng)患者，最長(zhǎng)RR間期＞5秒或有顯著癥狀者，可考慮起搏器治療。

4.抗凝：CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)是目前最新的臨床抗凝治療評(píng)估工具，其將卒中危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素：年齡≥75歲和卒中/TIA/血栓栓塞病史；次要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、糖尿病、血管疾病（心肌梗死、主動(dòng)脈斑塊和外周動(dòng)脈疾?。?、年齡65～74歲和女性，抗凝治療方法根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行選擇。值得注意的是，該評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)的是非瓣膜性房顫，對(duì)于瓣膜性房顫，其本身就是卒中的高危因素，必須進(jìn)行積極的抗凝治療。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病，年齡＜65歲的孤立性房顫發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性很低，通常不需要抗凝治療。口服抗凝藥物首選華法林，華法林治療時(shí)以INR2～3為目標(biāo)調(diào)整劑量。瓣膜置換術(shù)后的房顫患者INR應(yīng)至少為2.5，但對(duì)高齡患者適宜的INR為1.6～2.5。新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯、Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班，這些藥物不需監(jiān)測(cè)凝血功能，預(yù)防卒中的作用和華法林相當(dāng)，并且具有更好的安全性和方便性，對(duì)多數(shù)房顫患者可考慮應(yīng)用新型抗凝藥替代華法林。由于大多數(shù)心房血栓存在于左心耳，對(duì)于無(wú)法長(zhǎng)期進(jìn)行口服抗凝治療的卒中高?；颊?，可考慮行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2022年第49期