心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第12期

2021-08-06 18:02 來源：醫(yī)學教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】穩(wěn)定型心絞痛實驗室和其他檢查。

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛診斷和鑒別診斷。

三、【問題】穩(wěn)定型心絞痛治療。

具體解答：

一、【問題】穩(wěn)定型心絞痛實驗室和其他檢查。

【解答】

（一）心臟X線檢查

X線檢查可無異常，如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。

（二）心電圖檢查

心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.靜息時約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2.心絞痛發(fā)作時絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心電圖負荷試驗最常用的是運動負荷試驗。本試驗有一定比例的假陽性和假陰性，單純運動心電圖陽性或陰性結果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。

4.心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間可與患者活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時相應時間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

（三）放射性核素檢查

1.核素心肌顯像及負荷試驗靜息時鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時，則明顯的灌注缺損僅見于運動后心肌缺血區(qū)。

2.放射性核素心腔造影測左心室射血分數(shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運動障礙。

3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。

（四）多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）

CTA用于判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。

（五）冠狀動脈造影

目前冠狀動脈造影是診斷冠心病較準確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級：①Ⅰ級：25%～49%；②Ⅱ級：50%～74%；③Ⅲ級：75%～99%（嚴重狹窄）；④Ⅳ級：100%（完全閉塞）。一般認為，管腔直徑減少70%～75%以上會嚴重影響血供，50%～70%者也有一定意義。

（六）其他檢查

二維超聲心動圖、心肌超聲造影、冠狀動脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學相干斷層顯像以及冠脈血流儲備分數(shù)測定（FFR）等。【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛診斷和鑒別診斷。

【解答】

（一）診斷

根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點，結合年齡和存在冠心病危險因素，一般即可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復支持診斷。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。冠脈CTA有助于無創(chuàng)性評價冠脈狹窄程度及管壁病變性質(zhì)和分布，冠脈造影可以明確冠脈病變的嚴重程度，有助于診斷和決定進一步治療。

（二）鑒別診斷

1.急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間更長。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)，伴有動態(tài)演變，心肌壞死標記物明顯增高。

2.其他疾病引起的心絞痛包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可據(jù)原發(fā)病鑒別。

3.肋間神經(jīng)痛疼痛常累及1～2個肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，隨咳嗽、用力、呼吸身體轉動加劇，沿神經(jīng)處壓痛。

4.心臟神經(jīng)癥多見更年期女性，發(fā)生于勞力后，為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛，疼痛部位常變動。

5.不典型疼痛還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。

三、【問題】穩(wěn)定型心絞痛治療。

【解答】

治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時預防心肌梗死和死亡。

（一）發(fā)作時的治療

1.休息發(fā)作時立刻休息，癥狀即可逐漸消失。

2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

（1）硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。

（2）硝酸異山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。還有供噴霧吸入用的制劑。

在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

（二）緩解期的治療

1.生活方式的調(diào)整宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，戒煙限酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動。

2.藥物治療改善缺血、減輕癥狀的藥物。

（1）β受體拮抗劑：阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。使用本藥要注意：①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用；②停用本藥時應逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、二度或以上房室傳導阻滯者不宜應用。

（2）硝酸酯制劑：為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌·醫(yī)學教育網(wǎng)·需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運動耐量。

（3）鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時有高血壓的患者。

（4）曲美他嗪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

預防心肌梗死，改善預后的藥物有：

（1）阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有藥物禁忌證都應服用。

（2）氯吡格雷：通過選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。

（3）β受體阻滯劑：長期服用可顯著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀類藥物：有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點事件的相對危險性顯著降低。

3.血管重建治療

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：隨著技術的進步，介入治療效果不斷提高，不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可以明顯降低高?；颊叩男募」Ｋ赖陌l(fā)生率和死亡率。

（2）冠狀動脈旁路移植術。