問題索引：

一、【問題】簡述泌尿系感染尿培養(yǎng)與菌落計數(shù)意義。

二、【問題】簡述慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。

三、【問題】簡述透析指征。

四、【問題】簡述繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因。

具體解答：

一、【問題】簡述泌尿系感染尿培養(yǎng)與菌落計數(shù)意義。

【解答】

采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)>105/ml，稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細(xì)菌定量培養(yǎng)104?1O5ml，為可疑陽性，需復(fù)查；如<104/ml，可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即為真性菌尿。

尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。假陽性主要見于：①中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；②尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時才進(jìn)行接種；③檢驗(yàn)技術(shù)錯誤等。假陰性主要原因?yàn)椋孩俳?天內(nèi)使用過抗生素；②尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時；③收集中段尿時，消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；④飲水過多，尿液被稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性等。

二、【問題】簡述慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。

【解答】

CKD1?3期，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適。CKD4期后上述癥狀更趨明顯。

1.水、電解質(zhì)代謝紊亂

（1）代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰竭（GFR＞25ml/min）患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至＜25ml/min時，磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性（或正氯血癥性）高陰離子間隙性代謝性酸中毒。

（2）水鈉代謝紊亂：主要為水鈉潴留，有時也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或（和）體腔積液；此時易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。

（3）鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20?25ml/min或更低時，腎臟排鉀能力下降，易出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）有一定危險，需及時治療搶救。

（4）鈣磷代謝紊亂：在CRF的中、晚期（GFR＜20ml/min）時才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。

（5）鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR＜20ml/min時，常有輕度高鎂血癥。

2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂 CRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多和/或合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況。高脂血癥相當(dāng)常見，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。

3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。大部分慢性腎衰竭病人有不同程度的高血壓。多因水鈉潴留引起，也有血漿腎素增高所致。高血壓、高血脂及尿毒癥毒素等的綜合作用，病人可有尿毒癥性心肌病，可以出現(xiàn)心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表現(xiàn)和動脈粥樣硬化的快速進(jìn)展；病人可因冠心病而致命。

4.呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析可迅速改善上述癥狀。

5.胃腸道癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見。

6.血液系統(tǒng)表現(xiàn) CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。

7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 慢性腎衰竭病人早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進(jìn)展病人表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，病人可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體（下肢更常見）遠(yuǎn)端對稱性感覺異常、“不安腿”、肌無力等。

8.內(nèi)分泌功能紊亂 主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1，25（OH）2D3、EPO不足和腎素-血管緊張素Ⅱ過多；②糖耐量異常和胰島素抵抗；③下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素等水平增高；④外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢。

9.骨骼病變 CKD患者存在鈣、磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂[如PTH升高、1，25-（OH）2D3不足等]，導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等臨床綜合征，稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常。CRF出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營養(yǎng)不良，包括高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病（包括骨生成不良和骨軟化癥）及混合性骨病，以高轉(zhuǎn)化性骨病最多見。

三、【問題】簡述透析指征。

【解答】

當(dāng)CKD患者GFR在20ml/min即可開始透析前準(zhǔn)備。當(dāng)GFR在15?20ml/min時如果出現(xiàn)難以糾正的容量負(fù)荷過多或肺水腫、加速性或頑固性高血壓、心包炎、持續(xù)而明顯的惡心與嘔吐、持續(xù)進(jìn)展的尿毒癥性腦病或神經(jīng)病變癥狀時可開始腎臟替代治療。當(dāng)GFR＜15ml/min時可給予腎臟替代治療。

四、【問題】簡述繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因。

【解答】

不同年齡發(fā)生繼發(fā)性腎病綜合征的原因不完全相同。

（一）青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)

1.過敏性紫癜性腎炎 典型的皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便。多于上述癥狀出現(xiàn)后4周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿，伴不同程度的蛋白尿。免疫病理檢查以IgA沉積為主。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚損害、關(guān)節(jié)痛、心血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎臟等異常。免疫學(xué)檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度增高，補(bǔ)體C3降低等有診斷意義。

3.乙肝病毒相關(guān)腎炎 乙型肝炎病人同時有腎炎表現(xiàn)，腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診。

（二）中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)

1.糖尿病腎病 臨床上多見于病程10年以上的糖尿病患者，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿，從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。

2.腎淀粉樣變 是一種全身性疾病。腎臟受累進(jìn)展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，大部分表現(xiàn)為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變病人可有巨舌、消化道及心臟受累。繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤及自身免疫病等。

3.骨髓瘤性腎病 系好發(fā)于中老年男性的一種漿細(xì)胞惡性增生并合成異常的單株細(xì)胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。病人有骨痛、扁骨X線片?？梢娙芄潜憩F(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性，骨髓片中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的15%以上。

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