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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第2期

2020-12-10 15:21 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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問題索引:

、【問題】簡述咯血的病因。

二、【問題】簡述咯血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

三、【問題】簡述發(fā)紺的常見原因。

四、【問題】簡述發(fā)紺的分類、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

五、【問題】簡述胸痛的常見病因及發(fā)生機制。

六、【問題】簡述胸痛的臨床表現(xiàn)及診斷步驟。

具體解答:

、【問題】簡述咯血的病因。

解答

咯血病因主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病。

1.呼吸系統(tǒng)疾病 急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌、累及肺臟的血管炎、Goodpasture綜合征、肺血管畸形、支氣管結(jié)石、子宮內(nèi)膜異位癥等。

2.心血管系統(tǒng)疾病 左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、先天性心臟病等。

3.凝血和出血功能障礙性疾病 急性白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、使用抗凝藥物(如華法林等)。

4.傳染病和寄生蟲病 鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺吸蟲病。

二、【問題】簡述咯血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

解答

(一)咯血特點發(fā)紺的常見

1.咯血量 大咯血常見于支氣管擴張、肺部空洞出血、二尖瓣狹窄,少見于腫瘤、肺血管炎、主動脈瘤破至大氣道、鉤端螺旋體病等。

2.咯血顏色和性狀 痰中帶血常見于支氣管炎、肺良性腫瘤、肺癌、支氣管擴張等;粉紅色泡沫樣痰多見于左心衰竭。

(二)伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱 見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。

2.伴胸痛 見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。

3.伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

4.伴膿痰 見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。干性支氣管擴張僅表現(xiàn)反復(fù)咯血而無膿痰。

5.伴皮膚黏膜出血 見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。

6.伴杵狀指 多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等。

7.伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

三、【問題】簡述發(fā)紺的常見原因。

解答

1.呼吸系統(tǒng)疾病 各種肺部疾病引起嚴重低氧血癥可出現(xiàn)。

2.心臟疾病 各種原因所致左心衰竭、先天性發(fā)紺型心臟?。‵allot四聯(lián)癥)、艾森曼格(Eisenmenger)綜合征等。

3.周圍循環(huán)障礙 ①缺血性發(fā)紺:左心衰竭、休克、周圍動脈病變、“雷諾現(xiàn)象”。②淤血性發(fā)紺:右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、周圍靜脈病變(深靜脈血栓靜脈炎、腔靜脈阻塞等)。

4.異常血紅蛋白衍生物增加 高鐵血紅蛋白血癥(先天性高鐵血紅蛋白血癥、亞硝酸鹽、磺胺類等所致高鐵血紅蛋白血癥)、硫化血紅蛋白血癥。

四、【問題】簡述發(fā)紺的分類、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

解答

(一)發(fā)紺的分類

1.血液中還原血紅蛋白增加(真性發(fā)紺) 中心性發(fā)紺,周圍性發(fā)紺,混合性發(fā)紺。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物 高鐵血紅蛋白血癥,硫化血紅蛋白血癥。

(二)發(fā)紺的特征

1.發(fā)紺發(fā)病年齡、起病時間和快慢。出生時即有發(fā)紺常提示先天性心臟病。

2.是否接觸過某些可以導(dǎo)致異常血紅蛋白衍生物出現(xiàn)的藥物或化學(xué)物質(zhì),尤其是集體發(fā)病(常見亞硝酸鹽中毒所致“腸源性發(fā)紺”)。

3.發(fā)紺間斷出現(xiàn) 見“雷諾現(xiàn)象”、異常血紅蛋白衍生物增加。

4.中心性發(fā)紺 應(yīng)詢問有關(guān)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病的癥狀。

(三)伴隨癥狀

1.伴呼吸困難 常見心肺功能嚴重受損的疾病。

2.伴杵狀指 常見先天性發(fā)紺型心臟病、肺動靜脈瘺和特發(fā)性肺纖維化。

3.伴意識障礙 常見中毒、休克等。

五、【問題】簡述胸痛的常見病因及發(fā)生機制。

【解答】

(一)常見病因

1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。

2.心血管疾病 心絞痛、心肌梗死、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤、肺栓塞、肺動脈高壓等。

3.呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管肺癌等。

4.縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

5.其他 過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、肝膿腫、脾梗死以及神經(jīng)癥等。

(二)發(fā)生機制

各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動,并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有:①肋間神經(jīng)感覺纖維;②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維;③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維;④膈神經(jīng)的感覺纖維。除患病器官的局部疼痛外,還可見遠離該器官體表或深部組織疼痛,稱放射痛(radiating pain)或牽涉痛。來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元,引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。

六、【問題】簡述胸痛的臨床表現(xiàn)及診斷步驟。

【解答】

(一)臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病,40歲以上須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

2.各類胸痛的特點

(1)胸壁疼痛特點:部位局限,有壓痛。皮膚病變可有紅、腫、熱;帶狀皰疹疼痛呈刀割樣、灼傷樣,劇烈難忍,持續(xù)時間長;非化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起,壓痛明顯,活動時加重。

(2)縱隔內(nèi)臟器痛特點

1)心絞痛及心肌梗死的疼痛:多位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下,并向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左上肢放射,亦可向咽喉部、左頸部放射,疼痛性質(zhì)呈絞窄性伴窒息感,重者疼痛劇烈伴恐懼、瀕死感。心絞痛持續(xù)時間短,心肌梗死可持續(xù)半小時至幾小時以上不緩解。

2)主動脈夾層疼痛:常位于胸背部,向下放射至下腹部,疼痛呈撕裂樣劇痛。

3)肺栓塞疼痛:為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛,伴嚴重呼吸困難。

4)食管、縱隔病變的疼痛:常位于胸骨后,進食吞咽可加重。

(3)胸痛性質(zhì):胸痛程度可劇烈、輕微和隱痛。胸痛性質(zhì)多種多樣。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛;氣胸發(fā)病初期有撕裂樣疼痛;胸膜炎呈隱痛、鈍痛和刺痛。

(4)疼痛持續(xù)時間:平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性,炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。

(二)診斷步驟

1.伴隨癥狀和體征

(1)伴咳嗽、咳痰和/或發(fā)熱:見于氣管、支氣管和肺部疾病。

(2)伴呼吸困難:見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

(3)伴咯血:見于肺栓塞、支氣管肺癌。

(4)伴蒼白、大汗、血壓下降或休克:見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

(5)伴吞咽困難:見于反流性食管炎等。

2.輔助檢查

根據(jù)胸痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀等合適選擇輔助檢查。

(1)心肌損傷標志物:①肌紅蛋白:心肌梗死后2小時內(nèi)升高,12小時內(nèi)達高峰;24?48 小時內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3?4小時后升高,cTnI 11?24小時達高峰,7?10天降至正常,cTnT 24?48小時達高峰,10?14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高,16?24小時達高峰,3?4天恢復(fù)正常,其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍。 肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早,也十分敏感,特異性不強;cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲,特異性高,在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)測定為陰性,6小時后應(yīng)再復(fù)查,缺點是持續(xù)時間可長達10?14 天,對在此期間出現(xiàn)胸痛,判斷是否有新的梗死不利。CK-MB對早期(<4小時)AMI的診斷有較重要價值。

(2)D-二聚體:可作為急性肺栓塞的篩查指標。

(3)心電圖:所有因胸痛就診的患者均需行心電圖檢查,首份心電圖應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。

(4)超聲心動圖:是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查,如發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈“D”字形等,有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對其他非致命性胸痛也具有重要的診斷價值。

(5)心臟負荷試驗:包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像。有助于協(xié)助排查缺血性胸痛,對存在血流動力學(xué)障礙、致命性胸痛、嚴重主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病的患者禁忌選擇心臟負荷試驗。

(6)胸片:適于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛,可發(fā)現(xiàn)肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化可提示主動脈夾層、心包積液等疾病。

(7)CT:普通胸腹部CT對大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。強化CT血管成像,成為主動脈夾層、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首選確診檢查。

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