臨床實(shí)踐技能病例分析題:男性,74歲。反復(fù)胸痛4天,加重5小時(shí)!醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容,希望可以幫助2022年備考臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試的考生更好地鞏固相關(guān)知識(shí)點(diǎn)!
男性,74歲。反復(fù)胸痛4天,加重5小時(shí)。
患者在4天前步行時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,為胸骨后悶痛,無放射,持續(xù)10分鐘。休息后可自行緩解,之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,5小時(shí)前因情緒激動(dòng)再發(fā)胸痛,程度較前劇烈,無出汗,無惡心、嘔吐,無心悸、頭暈,急診入院。發(fā)病以來精神、飲食可,睡眠較差,大小便正常,體重?zé)o變化,既往糖尿病15年,口服降糖藥,空腹血糖控制在8——12mmol/L,餐后2小時(shí)血糖12mmol/L。無煙酒嗜好。
查體:T 36.5℃,P 66次/分,R 18次/分,BP 110/60mmHg。神清合作,雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及血管雜音。雙肺底可聞及少量細(xì)濕啰音。心率66次/分,律齊,心音低鈍,心尖部可聞及S4,A2=P2。腹軟,無壓痛。反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。
心電圖(入院時(shí)心電圖):見下圖
【參考解析】
一、初步診斷(4分)
反復(fù)胸痛4天,加重5小時(shí)
1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。(0.5分)
急性廣泛前壁心肌梗死( 僅答“心肌梗死”得1分)。(1.5分)
心功能Ⅱ級(jí)(Kilip分級(jí))。(1分)
2.2型糖尿病。(1分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(5分)
反復(fù)胸痛4天,加重5小時(shí)
1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死
①老年男性,急性病程,有糖尿病病史。(1分)
②情緒激動(dòng)誘發(fā)胸痛并加重。(0.5分)
③查體:心音低鈍、心尖部可聞及S4。(0.5分)
④心電圖示:竇性心律,V1——V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。(1分)
⑤Killip分級(jí):雙肺底可聞及少量細(xì)濕啰音,考慮心功能Ⅱ級(jí)。(1分)
2.2型糖尿病 有糖尿病病史,空腹以及餐后血糖均高于正常。(1分)
三、鑒別診斷(3分)
反復(fù)胸痛4天,加重5小時(shí)
1.反流性食管炎。(1分)
2.心絞痛。(1分)
3.肺栓塞。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖,心肌損傷標(biāo)志物。(1分)
2.胸部X線片檢查。(1分)
3.超聲心動(dòng)圖檢查。(1分)
4.血電解質(zhì),肝、腎功能,血脂,凝血功能,血常規(guī),D-二聚體檢查。(1分)
5.冠狀動(dòng)脈造影。(1分)
五、治療原則(5分)
1.臥床休息,持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù),吸氧。(0.5分)
2.鎮(zhèn)痛及抗凝治療。(1分)
3.心肌再灌注治療(靜脈溶栓或介入治療)。(1分)
4.降糖治療。(1分)
5.冠心病二級(jí)預(yù)防治療(抗血小板聚集、ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、調(diào)脂治療、改善生活方式等)。(1.5分)
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