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【臨床技能病史采集】腹痛腹瀉、嘔吐、便血1天就診

2022-05-17 14:01 醫(yī)學教育網(wǎng)
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【臨床技能病史采集】腹痛腹瀉、嘔吐、便血1天就診!具體內(nèi)容醫(yī)學教育網(wǎng)編輯整理分享如下:

簡要病史:男性,18歲。腹痛腹瀉、嘔吐、便血1天就診。

 現(xiàn)病史10分

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問-7分

(1)病因誘因:不潔飲食累、中毒 1分

(2)癥狀特點:

腹痛:緩急、部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時間、放射,加重緩解

腹瀉+便血:大便次數(shù)、量、性狀、顏色、氣味,有無膿血便

及里急后重,腹瀉和便血的關(guān)系,加重緩解

嘔吐:緩急、頻率、程度,是否噴射性

嘔吐(量、氣味、性狀)加重緩解 4分

(3)伴隨癥狀:發(fā)熱、腹脹、脫水、意識障礙 2分

2.診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診,做過哪些檢查(B超、大便常規(guī))結(jié)果如何?1分

(2)是否用藥治療,用何藥物(抗生素,止痛藥)?療效如何? 1分

3.一般情況

發(fā)病以來的飲食、小便、睡眠、體重、精神狀態(tài) 1分

相關(guān)病史3分

1.過敏史:有無食物及藥物過敏史 1分

2.相關(guān)病史 2分

既往有無類似發(fā)作,有無炎癥性腸病,潰瘍等病史,有無疫區(qū)接觸史,有無腹部手術(shù)史,有無煙酒嗜好,有無家族遺傳史

問診技巧2分  

(一)條理性強,能抓住重點。1分  

(二)能夠圍繞病情詢問。1分

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