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呼吸困難

簡(jiǎn)要病史：男性，18歲。反復(fù)哮喘6年，加重伴發(fā)熱2天門診就診。既往有“鼻炎”病史8年。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）。

男性，18歲。反復(fù)哮喘6年，加重伴發(fā)熱2天門診就診。既往有“鼻炎”病史8年

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無接觸過敏原、受涼。（1分）

（2）呼吸困難（喘息）：程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率，有無季節(jié)性，有無夜間發(fā)作，有無喘鳴，加重或緩解因素（與體位及活動(dòng)的關(guān)系）。（3分）

（3）發(fā)熱：程度和熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。（1分）

（4）伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，有無心悸、雙下肢水腫，有無大汗、意識(shí)障礙。（2分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片、肺功能（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）、心電圖、過敏原試驗(yàn)。（1分）

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況

發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

（1）有無藥物、食物過敏史。（0.5分）

（2）與該病有關(guān)的其他病史：“鼻炎”的具體診治情況。有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無煙酒嗜好。有無過敏性疾病家族史。（2.5分）

（三）問診技巧（2分）

千萬不寫

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