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2021年臨床助理醫(yī)師內科考點精講:精神分裂癥治療原則

2021-05-19 10:50 醫(yī)學教育網
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2021年臨床助理醫(yī)師內科考點精講:精神分裂癥治療原則,相信是考生們關注的事情,醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容,希望對考生復習有所幫助。

第十七章 精神分裂癥

精神分裂癥病因及發(fā)病機制尚未明朗。以青壯年多見,我國男性發(fā)病略高于女性。臨床以感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調為常見表現(xiàn)。一般無意識和智能障礙,病情慢性遷延,常不自知。

一、臨床表現(xiàn)

1.陽性癥狀

(1)認知過程障礙:①幻覺:可表現(xiàn)為幻聽、視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內臟幻覺等。其中以言語性幻聽,尤其是第二/三人稱幻聽為主;②思維聯(lián)想障礙:可表現(xiàn)為思維散漫、破裂及強制性思維等;③妄想:是思維內容障礙的體現(xiàn)??捎斜缓ν搿㈥P系妄想、夸大妄想、思維被洞悉、被控制等;④其他形式思維邏輯障礙:無關插入語、詞語新作、病理性象征性思維。

(2)情感障礙:可出現(xiàn)情感遲鈍淡漠、矛盾情感、情感倒錯等情感活動不協(xié)調的表現(xiàn)。

(3)意志行為的特殊表現(xiàn):緊張綜合征、意志倒錯、違拗、被動服從等。

2.陰性癥狀

(1)認知障礙:思維貧乏。

(2)情感障礙:情感平淡或情感淡漠。

(3)意志行為障礙:意志減退。

3.定向力、記憶力和智能 通?;颊邔r間、空間和人物一般都能進行正確的定向,意識通常是清楚的,一般的記憶和智能沒有明顯障礙

4.自知力 自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因。

二、常見臨床類型

1.單純型 青少年期發(fā)病,起病緩慢,臨床表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動、生活懶散和情感淡漠?;糜X妄想不明顯。此型患者在發(fā)病早期常不被注意,可被誤認為不開朗或性格問題、往往經過數(shù)年病情發(fā)展至較嚴重時才被發(fā)現(xiàn)。治療效果與預后較差。

2.青春型 多發(fā)病于青春期,起病較急,病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內容離奇,難以理解,思維破裂。情感喜怒無常、表情做作,扮弄鬼臉,傻笑。行為幼稚、愚蠢,常有興奮沖動行為及本能(性欲、食欲)意向亢進?;糜X妄想片段零亂,如及時治療,效果較好。

3.緊張型 起病較快,多在青、壯年發(fā)病,以木僵狀態(tài)多見?;颊哐哉Z運動抑制,程度不同,患者肌肉緊張,可處于某個固定姿勢不動,呈蠟樣屈曲。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn),此時患者出現(xiàn)沖動行為,如突然起床,無目的地摔東西,然后仍舊躺下。此型可自動緩解,治療效果較其他類型好。

4.偏執(zhí)型 又稱妄想型,約占精神分裂癥患者的一半以上。病初表現(xiàn)敏感多疑,逐漸發(fā)展成妄想,妄想內容日益脫離現(xiàn)實,情感和行為常受幻覺或妄想支配,表現(xiàn)疑懼,甚至出現(xiàn)自傷及傷人行為。精神衰退現(xiàn)象不明顯,因此在發(fā)病后相當長時間內,患者尚能維持日常工作。治療效果較好。

5.其他類型 除傳統(tǒng)的4型外,還有未分化型、精神分裂癥后抑郁、殘留型等。

三、診斷標準與鑒別診斷(ICD-10精神分裂癥診斷標準)

1.癥狀標準 確實存在屬于下述(1)到(4)中至少一個(如存在不甚明確常需兩個或多個癥狀)或(5)到(8)中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀可診斷。

(1)思維插入、思維鳴響或思維被撤走以及思維廣播。

(2)明確涉及軀體或四肢運動,或特殊運動、思維或感覺的被影響、被控制或妄想性知覺;被動妄想。

(3)對患者的行為進行跟蹤性評論,或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺,或彼此對患者加以討論的幻聽。

(4)與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想,如具有某種宗教或政治身份,或超人的力量和能力。

(5)伴有轉瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內容的妄想、或伴有持久的超價值觀、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺。

(6)因思潮斷裂或無關的插入語,而導致言語不連貫,或不中肯或詞語新作產生。

(7)緊張性行為,如興奮、擺姿勢,或蠟樣屈曲、木僵、緘默及違拗。

(8)“陰性”癥狀,如顯著的言語貧乏、情感淡漠、情感反應遲鈍或不協(xié)調,常導致社會退縮及社會功能的下降,但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經阻滯劑治療導致。

(9)個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質的改變,表現(xiàn)為喪失興趣、懶散、缺乏目的、自我專注及社會退縮。

2.嚴重程度標準 自知力障礙,并有社會功能嚴重受損;無法進行有效交談;現(xiàn)實檢驗能力受損。

3.病程標準 符合癥狀標準和嚴重標準至少持續(xù)1個月,單純型另有規(guī)定。

4.排除標準 排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者,若又罹患本項中前述兩類疾病,應并列診斷。

5.鑒別診斷 軀體、腦器質性疾病所致精神障礙;精神活性物質所致精神障礙;神經癥性障礙;妄想性精神障礙。

四、治療原則

1.一般原則 精神分裂癥藥物治療應系統(tǒng)而規(guī)范,強調早期、足量、足療程、個體化、最好單一用藥的“全病程治療”。一旦明確診斷應及早開始用藥,治療應從低劑量開始,逐漸加量達到治療劑量,維持劑量可酌情減少,通常為鞏固治療期的1/2~2/3(應個體化),高劑量時密切注意不良反應,一般情況下不能突然停藥。維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。

2.療程原則 治療程序包括急性期治療(至少6周),鞏固期治療(至少6個月),維持治療期(首次、緩慢發(fā)病,至少5年;首次急性發(fā)作、迅速緩解,可相應縮短治療期;反復發(fā)作,需長期維持治療)。

3.選藥原則?、偻扑]的一線藥物:選用利培酮、奧氮平、喹硫平等非典型抗精神病藥物;②二線藥物:選用第一代及第二代抗精神病藥物作為二線藥物使用;③在控制陰性癥狀方面,第二代抗精神病藥效果較好。而控制陽性癥狀方面各種抗精神病藥物療效均相當。

(1)第一代抗精神病藥:主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體,因此也稱為神經阻滯劑;按其結構分為:①吩噻嗪類(氯丙嗪、奮乃靜);②苯甲酰胺類(舒必利);③丁酰苯類(氟哌啶醇);④硫雜蒽類(氯普噻噸)。

(2)第二代抗精神病藥:按藥理作用分為4類:①5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑如利培酮、齊拉西酮;②多受體作用藥如氯氮平、奧氮平、喹硫平、左替平;③選擇性D2/D3受體拮抗劑如氨磺必利、瑞莫必利。

主要不良反應有錐體外系反應、體重增加和粒細胞減少等,對錐體外系副作用可添加苯海索進行拮抗。

4.其他治療

(1)心理治療:首選認知行為治療(CBT)。

(2)配合家庭干預和社區(qū)服務。

(3)定期檢查血常規(guī)和心肝腎功能(藥物治療的安全原則)。

【經典例題1】

男性,30歲。1年前下崗。近5個月來覺得鄰居都在議論他,常不懷好意地盯著他,有時對著窗外大罵,自語、自笑,整天閉門不出,撥110電話要求保護。

(1)該病例最可能的診斷是

A.分裂樣精神病

B.精神分裂癥

C.反應性精神病

D.躁狂抑郁癥

E.偏執(zhí)型精神病

(2)該患者不存在

A.情緒低落

B.行為退縮

C.幻聽

D.關系妄想

E.被害妄想

(3)治療應首先選用

A.苯二氮

B.氯丙嗪

C.碳酸鋰

D.三環(huán)類抗抑郁藥

E.電休克

[參考答案]1.B、A、B

【敲黑板】

早足一個:精神分裂癥藥物治療原則——早期、足量、足療程、單一用藥、個體化用藥。

一代純情,二代同頻:第一代抗精神病藥代表藥物為醇(純)和嗪(情)結尾的氟哌啶醇和氯丙嗪;第二代抗精神病藥代表藥物為酮(同)和平(頻)結尾的利培酮和氯氮平。

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