2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點精講：精神分裂癥治療原則

2021-05-19 10:50 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點精講：精神分裂癥治療原則，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第十七章　精神分裂癥

精神分裂癥病因及發(fā)病機制尚未明朗。以青壯年多見，我國男性發(fā)病略高于女性。臨床以感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調(diào)為常見表現(xiàn)。一般無意識和智能障礙，病情慢性遷延，常不自知。

一、臨床表現(xiàn)

1.陽性癥狀

（1）認(rèn)知過程障礙：①幻覺：可表現(xiàn)為幻聽、視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內(nèi)臟幻覺等。其中以言語性幻聽，尤其是第二/三人稱幻聽為主；②思維聯(lián)想障礙：可表現(xiàn)為思維散漫、破裂及強制性思維等；③妄想：是思維內(nèi)容障礙的體現(xiàn)?？捎斜缓ν?、關(guān)系妄想、夸大妄想、思維被洞悉、被控制等；④其他形式思維邏輯障礙：無關(guān)插入語、詞語新作、病理性象征性思維。

（2）情感障礙：可出現(xiàn)情感遲鈍淡漠、矛盾情感、情感倒錯等情感活動不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。

（3）意志行為的特殊表現(xiàn)：緊張綜合征、意志倒錯、違拗、被動服從等。

2.陰性癥狀

（1）認(rèn)知障礙：思維貧乏。

（2）情感障礙：情感平淡或情感淡漠。

（3）意志行為障礙：意志減退。

3.定向力、記憶力和智能　通?；颊邔r間、空間和人物一般都能進行正確的定向，意識通常是清楚的，一般的記憶和智能沒有明顯障礙

4.自知力　自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因。

二、常見臨床類型

1.單純型　青少年期發(fā)病，起病緩慢，臨床表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動、生活懶散和情感淡漠。幻覺妄想不明顯。此型患者在發(fā)病早期常不被注意，可被誤認(rèn)為不開朗或性格問題、往往經(jīng)過數(shù)年病情發(fā)展至較嚴(yán)重時才被發(fā)現(xiàn)。治療效果與預(yù)后較差。

2.青春型　多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內(nèi)容離奇，難以理解，思維破裂。情感喜怒無常、表情做作，扮弄鬼臉，傻笑。行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動行為及本能（性欲、食欲）意向亢進?；糜X妄想片段零亂，如及時治療，效果較好。

3.緊張型　起病較快，多在青、壯年發(fā)病，以木僵狀態(tài)多見?；颊哐哉Z運動抑制，程度不同，患者肌肉緊張，可處于某個固定姿勢不動，呈蠟樣屈曲。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，此時患者出現(xiàn)沖動行為，如突然起床，無目的地摔東西，然后仍舊躺下。此型可自動緩解，治療效果較其他類型好。

4.偏執(zhí)型　又稱妄想型，約占精神分裂癥患者的一半以上。病初表現(xiàn)敏感多疑，逐漸發(fā)展成妄想，妄想內(nèi)容日益脫離現(xiàn)實，情感和行為常受幻覺或妄想支配，表現(xiàn)疑懼，甚至出現(xiàn)自傷及傷人行為。精神衰退現(xiàn)象不明顯，因此在發(fā)病后相當(dāng)長時間內(nèi)，患者尚能維持日常工作。治療效果較好。

5.其他類型　除傳統(tǒng)的4型外，還有未分化型、精神分裂癥后抑郁、殘留型等。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)）

1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)　確實存在屬于下述（1）到（4）中至少一個（如存在不甚明確常需兩個或多個癥狀）或（5）到（8）中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀可診斷。

（1）思維插入、思維鳴響或思維被撤走以及思維廣播。

（2）明確涉及軀體或四肢運動，或特殊運動、思維或感覺的被影響、被控制或妄想性知覺；被動妄想。

（3）對患者的行為進行跟蹤性評論，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺，或彼此對患者加以討論的幻聽。

（4）與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力。

（5）伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價值觀、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺。

（6）因思潮斷裂或無關(guān)的插入語，而導(dǎo)致言語不連貫，或不中肯或詞語新作產(chǎn)生。

（7）緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、木僵、緘默及違拗。

（8）“陰性”癥狀，如顯著的言語貧乏、情感淡漠、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療導(dǎo)致。

（9）個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、懶散、缺乏目的、自我專注及社會退縮。

2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)　自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損；無法進行有效交談；現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ軗p。

3.病程標(biāo)準(zhǔn)　符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)　排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。

5.鑒別診斷　軀體、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙；精神活性物質(zhì)所致精神障礙；神經(jīng)癥性障礙；妄想性精神障礙。

四、治療原則

1.一般原則　精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程、個體化、最好單一用藥的“全病程治療”。一旦明確診斷應(yīng)及早開始用藥，治療應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量達到治療劑量，維持劑量可酌情減少，通常為鞏固治療期的1/2～2/3（應(yīng)個體化），高劑量時密切注意不良反應(yīng)，一般情況下不能突然停藥。維持治療對于減少復(fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。

2.療程原則　治療程序包括急性期治療（至少6周），鞏固期治療（至少6個月），維持治療期（首次、緩慢發(fā)病，至少5年；首次急性發(fā)作、迅速緩解，可相應(yīng)縮短治療期；反復(fù)發(fā)作，需長期維持治療）。

3.選藥原則?、偻扑]的一線藥物：選用利培酮、奧氮平、喹硫平等非典型抗精神病藥物；②二線藥物：選用第一代及第二代抗精神病藥物作為二線藥物使用；③在控制陰性癥狀方面，第二代抗精神病藥效果較好。而控制陽性癥狀方面各種抗精神病藥物療效均相當(dāng)。

（1）第一代抗精神病藥：主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D₂受體，因此也稱為神經(jīng)阻滯劑；按其結(jié)構(gòu)分為：①吩噻嗪類（氯丙嗪、奮乃靜）；②苯甲酰胺類（舒必利）；③丁酰苯類（氟哌啶醇）；④硫雜蒽類（氯普噻噸）。

（2）第二代抗精神病藥：按藥理作用分為4類：①5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑如利培酮、齊拉西酮；②多受體作用藥如氯氮平、奧氮平、喹硫平、左替平；③選擇性D₂/D₃受體拮抗劑如氨磺必利、瑞莫必利。

主要不良反應(yīng)有錐體外系反應(yīng)、體重增加和粒細胞減少等，對錐體外系副作用可添加苯海索進行拮抗。

4.其他治療

（1）心理治療：首選認(rèn)知行為治療（CBT）。

（2）配合家庭干預(yù)和社區(qū)服務(wù)。

（3）定期檢查血常規(guī)和心肝腎功能（藥物治療的安全原則）。

【經(jīng)典例題1】

男性，30歲。1年前下崗。近5個月來覺得鄰居都在議論他，常不懷好意地盯著他，有時對著窗外大罵，自語、自笑，整天閉門不出，撥110電話要求保護。

（1）該病例最可能的診斷是