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2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點:二尖瓣關閉不全癥狀

2021-05-13 10:24 醫(yī)學教育網(wǎng)
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2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點:二尖瓣關閉不全癥狀,相信是考生們關注的事情,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復習有所幫助。

  第二節(jié) 二尖瓣關閉不全和主動脈瓣關閉不全

一、二尖瓣關閉不全

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀

1)急性二尖瓣關閉不全:①急性肺水腫:主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰,是由左房壓及肺血管阻力增高所致;②右心衰:肝大、頸靜脈怒張及水腫等;③可在短時間內(nèi)發(fā)展至左心衰,嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。

2)慢性二尖瓣關閉不全:輕度患者可無癥狀,晚期可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和(或)夜間陣發(fā)性呼吸困難。心排血量減少時可出現(xiàn)乏力、腹脹、水腫等癥狀。合并房顫、房撲等心律失常時可出現(xiàn)心悸的表現(xiàn)。

(2)體征

1)視診:心尖搏動向左下移位(本質(zhì):左室增大)。

2)觸診:抬舉樣心尖搏動,收縮期震顫。

3)叩診:心濁音區(qū)向左下擴大。

4)聽診:①心音:S1減弱;②雜音:心尖區(qū)>3/6級吹風樣全收縮期雜音,向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導,后葉異常時主要向心底部傳導。常伴有震顫,合并腱索斷裂時可聞及海鷗鳴或樂音性雜音。

2.治療原則

(1)內(nèi)科治療:主要用于代償?shù)穆远獍觋P閉不全,以及對癥治療。

1)病因治療:根據(jù)不同病因采取針對性的治療措施。例如,感染性心內(nèi)膜炎時,可根據(jù)致病菌的種類,早期、足量選用敏感性的抗生素進行治療。心肌病時,應注意改善左室舒張功能,減輕左室流出道梗阻等綜合措施。

2)血管擴張劑:常用ACEI類,可減輕容量負荷(前負荷)及降低反流量。對于防止或逆轉(zhuǎn)心室肥厚、合并有心力衰竭的患者均可適用。

3)其他:合并房顫時應注意抗凝(華法林)和控制心室率(洋地黃),如有明顯心力衰竭、肺水腫、肺淤血時可應用利尿劑。

4)二尖瓣脫垂的治療:心臟收縮時,瓣葉突入左房,稱二尖瓣脫垂。其聽診特點是:收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音。如超聲心動圖提示二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)>2mm者應考慮二尖瓣脫垂。治療:①有胸痛或合并心律失常時,可使用β受體阻滯劑以減少心肌耗氧量和室壁張力,減慢心率,降低心肌收縮力可改善臨床癥狀;②一般無須常規(guī)使用抗生素預防感染性心內(nèi)膜炎;③戒煙、酒和咖啡。

(2)外科治療:目前二尖瓣關閉不全的主要治療方法是二尖瓣外科手術,包括瓣膜置換和二尖瓣修補。

1)適應證:①急性重度二尖瓣關閉不全;②慢性重度二尖瓣關閉不全合并以下任一情況:a.有臨床癥狀但無左心室功能不全;b.無臨床癥狀但合并左心功能不全;或合并新出現(xiàn)的房顫;或合并有肺動脈高壓;或連枷狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑≥40mm。

2)禁忌證:輕、中度二尖瓣關閉不全。

【敲黑板】

二、主動脈瓣關閉不全

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀

1)急性主動脈關閉不全:輕者一般無癥狀,重者可突發(fā)呼吸困難、心悸、咳粉紅色泡沫痰等。

2)慢性主動脈瓣關閉不全:早期可無癥狀。失代償后可出現(xiàn):心悸、氣急、心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)。

(2)體征

1)心臟體征:①視診:心尖搏動向左下移位,呈抬舉性;②叩診:心濁音區(qū)向左下擴大,呈“靴形心”;③聽診:在主動脈區(qū)可聞及舒張期高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音,是主動脈瓣關閉不全的典型雜音。出現(xiàn)樂音性雜音時提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。出現(xiàn)Austin-Flint雜音時提示瓣葉反流明顯。嚴重的主動脈關閉不全時,大量反流的血液通過畸形的瓣膜時,可聞及主動脈區(qū)收縮中期雜音。晚期時可聞及S4和S3奔馬律。

2)周圍血管征:慢性主動脈瓣關閉不全患者脈壓增大,形成一系列周圍血管征包括水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征。

【知識鏈接】

1.Austin-Flint雜音?、偬攸c:心尖部舒張期柔和低調(diào)的隆隆樣雜音;②主要機制:主動脈反流入左心室,將二尖瓣前側(cè)葉推起引起相對性的二尖瓣狹窄。

2.周圍血管征?、偎疀_脈:脈搏驟起驟落,似潮水漲落;②點頭征(Musset征):頭部出現(xiàn)與心跳一致的規(guī)律性點頭樣運動;③毛細血管搏動征:輕壓患者指甲末端發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變;④股動脈槍擊音:與心跳一致的短促如射槍的聲音;⑤Duroziez征:股動脈聽診時,聽診器稍加壓使體件開口稍偏向近心端,此時可聞及收縮期和舒張期吹風樣雜音。

【經(jīng)典例題1】主動脈瓣關閉不全患者的周圍血管征不包括

A.槍擊音

B.脈短絀

C.水沖脈

D.甲床毛細血管搏動

E.Duroziez雙期雜音

[參考答案]1.B

【敲黑板】

1.靴型心 心濁音區(qū)向左下擴大(左室擴大)。

2.Austin-Flint雜音 主動脈瓣反流→功能性二尖瓣狹窄。

3.外周血管征脈壓增大造成。

2.治療原則

(1)急性

1)外科治療:其根本措施是盡早實施人工瓣膜置換術或主動脈瓣修復術。

2)內(nèi)科治療:主要是輔以術前準備、對癥及病因治療。①梅毒性動脈炎應給與青霉素治療;②感染性心內(nèi)膜炎可根據(jù)致病菌選擇敏感的抗生素控制炎癥;③有心絞痛時可使用硝酸酯類藥物;④靜滴硝普鈉可改善肺淤血;⑤心力衰竭酌情使用利尿劑和正性肌力藥;⑥慎用β受體阻滯劑。

(2)慢性

1)外科治療:手術適應證:①有癥狀者;②無癥狀但靜息時左心室收縮功能不全(射血分數(shù)≤50%);③無癥狀伴嚴重左心室擴大;④需要冠狀動脈搭橋術或主動脈等心臟瓣膜手術。

手術方式:①主動脈瓣置換術:主要治療措施。②瓣膜修補術:用于單純的主動脈瓣關閉不全、瓣葉局限部穿孔而無其他并發(fā)癥者;③主動脈根部置換術:用于主動脈瓣葉正常但主動脈根部擴張的患者。

2)內(nèi)科治療:用于無癥狀且心功能正常的輕、中度患者。主要措施:①去除病因;②控制感染;③應用血管擴張劑;④限制體力活動并積極隨訪。

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