臨床助理醫(yī)師考試婦兒考點(diǎn)：分娩的臨床經(jīng)過及處理，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第四節(jié)　分娩的臨床經(jīng)過及處理

一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

分娩全過程是指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程。臨床上分為三個階段：

（一）第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）

指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮（臨產(chǎn)）到宮口開全（10cm）。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期，潛伏期為宮口擴(kuò)張的緩慢階段，活躍期為宮口擴(kuò)張的加速階段，一般宮口開至4～5cm進(jìn)入活躍期，最遲至6cm才進(jìn)入活躍期，直至宮口開全（10cm）。

①潛伏期：初產(chǎn)婦一般不超過20小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時；②活躍期：宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h。

（二）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）　指從宮口開全到胎兒娩出。

未實(shí)施硬膜外麻醉者，初產(chǎn)婦最長不超過3小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過2小時；

實(shí)施硬膜外麻醉者，初產(chǎn)婦最長不超過4小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過3小時。

注意：第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待至上述時限方才給予評估處理，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1小時就應(yīng)關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，超過2小時必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行母胎情況的全面評估，決定下一步的處理方案。

（三）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）

指從胎兒娩出到胎盤娩出。一般為5～15分鐘，不超過30分鐘。若胎盤在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)未娩出，是產(chǎn)后出血的高危因素。

二、分娩的臨床經(jīng)過及處理

（一）第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

1.臨床表現(xiàn)

（1）規(guī)律宮縮：表現(xiàn)為伴隨宮縮的陣發(fā)性腹痛（陣痛），是產(chǎn)程開始的標(biāo)志。宮縮持續(xù)時間30秒，間歇5～6分鐘。隨產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時間越來越長，間歇時間越來越短。當(dāng)宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間達(dá)1分鐘或更長，間歇僅1～2分鐘。

（2）宮口擴(kuò)張：初產(chǎn)婦首先為宮頸管消失，然后宮口擴(kuò)張，潛伏期宮口擴(kuò)張速度慢，活躍期速度加快。經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行，速度更快于初產(chǎn)婦。最后宮口開全后，宮頸邊緣消失，子宮下段與陰道連接形成寬闊筒腔。

（3）胎頭下降程度：通過陰道檢查，明確胎頭顱骨最低點(diǎn)位置，是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。

（4）胎膜破裂（破膜）：胎先露部前面的羊水，稱前羊水，約100ml，形成前羊水囊，俗稱胎胞，呈楔形，有助于擴(kuò)張宮口。正常破膜多在宮口近開全時，前羊水流出有助于沖洗潤滑陰道。

2.產(chǎn)程必須觀察的項(xiàng)目與處理

（1）胎心：胎心監(jiān)測是判斷胎兒宮內(nèi)狀況最重要的指標(biāo)，可用聽診器（或電子胎心聽診器）或胎兒電子監(jiān)測儀。

聽診方法：大部分學(xué)者推薦宮縮時及其后短時間內(nèi)聽診30～60秒。潛伏期每1～2小時，活躍期每15～30分鐘聽胎心1次；每次聽診1分鐘；第一產(chǎn)程后半期胎心不應(yīng)低于100次/分，宮縮后胎心率應(yīng)迅速恢復(fù)原來水平。胎心聽取應(yīng)在宮縮間歇時。

（2）宮縮情況：監(jiān)測宮縮最簡單的方法是助產(chǎn)人員“手測”（判斷宮縮持續(xù)時間、間歇時間、頻率、強(qiáng)度等）；胎兒電子監(jiān)測儀記錄宮縮（客觀指標(biāo)，更直觀）。

（3）子宮口擴(kuò)張及胎頭下降

1）宮口擴(kuò)張曲線

①潛伏期（慢）：從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張4～6cm。初產(chǎn)婦一般不超過20小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時；

②活躍期（快）：從宮口擴(kuò)張4～6cm至宮口開全。宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h。

2）胎頭下降曲線：潛伏期胎頭下降不明顯，活躍期下降速度加快（平均0.86cm/h）。以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘（中骨盆平面）的關(guān)系表明。

①胎頭最低點(diǎn)平坐骨棘，用“S=0”表示；

②胎頭最低點(diǎn)在坐骨棘平面上1cm，用“S-1”表示；

③胎頭最低點(diǎn)在坐骨棘平面下1cm，用“S+1”表示，余此類推。

【敲黑板】

胎頭位置在題目中的應(yīng)用：

S=-2——提示胎頭還沒入盆（未通過骨盆入口平面）

S=-1～0——提示胎頭已入盆、已銜接（已通過骨盆入口）

S=+1——提示胎頭正在通過中骨盆，但還未通過（卡在中骨盆平面）

S=+3——提示胎頭已達(dá)骨盆底（已通過中骨盆平面）

（4）破膜的處理：一旦破膜，應(yīng)給予“一聽、二看、三記錄”。即：一聽胎心，以判斷是否有臍帶脫垂；二看羊水，以判斷有無渾濁污染；三記錄，指記錄破膜時間，破膜超過12小時應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

（5）陰道檢查：通過陰道檢查，判斷宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎位等。

（6）母體的觀察與處理：包括精神安慰、血壓監(jiān)測、鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食、宮縮不強(qiáng)且未破膜鼓勵產(chǎn)婦在待產(chǎn)室走動、鼓勵產(chǎn)婦2～4小時排尿一次等。灌腸適應(yīng)證：初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時，可行溫肥皂水灌腸，可加速產(chǎn)程進(jìn)展；灌腸禁忌證：胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)1小時能分娩及患有嚴(yán)重心臟病等，不宜灌腸。

（二）第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

1.臨床表現(xiàn)

（1）胎膜破裂：宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。破膜后，宮縮暫停，隨后較前增強(qiáng)，每次持續(xù)1分鐘以上，間歇期僅1～2分鐘。

（2）胎頭撥露：宮縮時胎頭露出于陰道口，宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)的現(xiàn)象。

（3）胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再縮回，稱為胎頭著冠。

（4）胎兒娩出：胎頭枕部于恥骨弓下露出，此時會陰極度擴(kuò)張，出現(xiàn)仰伸動作，胎兒額→鼻→口→頦部相繼娩出。接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。

2.觀察產(chǎn)程及處理

（1）密切監(jiān)測胎心：通常每5分鐘聽一次，也可以應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心。

（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵。

（3）接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張6cm以上且宮縮規(guī)律有力時，將產(chǎn)婦送至分娩室，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。消毒外陰，接產(chǎn)者準(zhǔn)備接產(chǎn)。

（4）接產(chǎn)

1）接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，是預(yù)防會陰撕裂的關(guān)鍵。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護(hù)會陰，胎肩娩出時也要注意保護(hù)好會陰。

2）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會陰切開術(shù)。

3）會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等。

（三）第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

1.臨床表現(xiàn)　胎兒娩出后，子宮迅速收縮，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯位，導(dǎo)致胎盤剝離。胎盤剝離征象有：①“一上一下”：子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴(kuò)張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高達(dá)臍上；②陰道口外露的一段臍帶自行延長；③“一出血”：陰道出現(xiàn)少量流血；④“一壓不回縮”：用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

胎盤剝離及排出方式有兩種：①胎兒面娩出式；②母體面娩出式。

【敲黑板】

胎盤剝離征象——“一上、一下、一出血、一壓不回縮”

注釋：“一上”——宮底往上；“一下”——胎盤往下；“一出血”——開始陰道流血；“一壓不回縮”——輕壓子宮下段時，外露的臍帶不再回縮。

2.處理

（1）新生兒處理（處理順序很重要）

1）第一步——清理呼吸道：娩出后，置新生兒頭輕度仰伸位，用新生兒吸痰管或?qū)蚬茌p輕吸除新生兒先口咽后鼻分泌物，以免發(fā)生吸入性肺炎。新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。

2）第二步——阿普加評分及其意義：是判斷新生兒窒息及嚴(yán)重程度常用方法。（詳見兒科）

3）第三步——處理臍帶：距母體胎盤約8～10cm出用兩血管鉗鉗夾臍帶，兩鉗相隔2～3cm，在其中間剪斷。消毒臍帶斷面，以無菌紗布覆蓋，再用臍帶布包扎。

4）第四步——處理新生兒：標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。

（2）協(xié)助胎盤娩出：當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住宮底并按壓，同時右手緩慢輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。胎盤完全娩出后，按摩子宮刺激其收縮以減少出血。

（3）檢查胎盤胎膜：擦干血跡后將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損。檢查胎膜是否完整，胎盤破口位置，臍帶附著位置，有無凝血塊壓跡，大小胎盤等。再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。

（4）檢查軟產(chǎn)道：胎盤娩出后，常規(guī)行會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷的檢查。若有裂傷，應(yīng)立即縫合。

（5）預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過300ml。

遇有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦：①可在胎兒前肩娩出時靜注縮宮素；②也可在胎兒娩出后立即經(jīng)靜脈快速注入含縮宮素10U的0.9%氯化鈉注射液20ml，均能促使胎盤迅速剝離減少出血；③若第三產(chǎn)程超過30分鐘，胎盤仍未排出且出血不多時，應(yīng)排空膀胱后，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑，仍不能使胎盤排出則行手取胎盤術(shù)；④若胎盤娩出后出血較多時，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌內(nèi)注射麥角新堿，并將縮宮素20U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。

【經(jīng)典例題1】

下列哪項(xiàng)不是胎盤剝離征象

A.外露臍帶延長

B.子宮底升高且硬

C.陰道少量出血

D.向下壓迫宮底，臍帶延長

E.壓迫恥骨聯(lián)合上方，臍帶不回縮

【參考答案】 1.D

【敲黑板】

確定、一定以及肯定——胎盤已剝離——才可用手輕拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出；

若胎盤尚未剝離或剝離不全——決不可牽拉臍帶——否則可能導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。

第三產(chǎn)程的處理（三個命題點(diǎn)）：

情況1：有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦——可在胎兒前肩娩出時靜脈注射縮宮素，也可在胎兒娩出后立即經(jīng)靜脈快速注入含縮宮素10U的0.9%氯化鈉注射液20ml，均能促使胎盤迅速剝離減少出血。

情況2：若第三產(chǎn)程超過30分鐘，胎盤仍未排出且出血不多時——應(yīng)排空膀胱后，再輕輕按壓子宮及靜脈注射子宮收縮劑增強(qiáng)宮縮，仍不能使胎盤排出則行手取胎盤術(shù)。

情況3：胎盤娩出后出血較多時——可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌內(nèi)注射麥角新堿，并將縮宮素20U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。

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