醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家匯總整理了2019年臨床助理醫(yī)師資格考試資料-《呼吸系統(tǒng)》五大高頻考點(diǎn)匯總！請(qǐng)各位考生學(xué)習(xí)：
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慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、病程分期
1.臨床表現(xiàn)
（1）癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)。主要癥狀有：①慢性咳嗽、咳痰，常晨間咳嗽或夜間陣咳，清晨排痰較多，痰多呈白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰；②逐漸加重的氣短或呼吸困難，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短；③喘息和胸悶，重度患者或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。
?。?）體征：早期可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫體征：①視診桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快；②觸診雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱；③叩診肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；④聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。
2.病程分期：COPD可分為：①急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：是指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；②穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。
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慢性肺源性心臟病的診斷與鑒別診斷
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)。
2.鑒別診斷：肺源性心臟病的鑒別診斷
疾病病史臨床表現(xiàn)及檢查特點(diǎn)冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，有左心衰竭的發(fā)作史。常合并原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主。風(fēng)濕性心瓣膜病常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史。除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)原發(fā)性心肌病多為全心增大，無(wú)慢性呼吸道疾病史。無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)。 |
肺炎鏈球菌肺炎的診斷和并發(fā)癥
1.診斷依據(jù)
?。?）突然起病，有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、痰中帶血或咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀；
?。?）可有肺實(shí)變征或細(xì)濕啰音等體征；
?。?）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；
（4）X線檢查顯示葉、段分布的炎性實(shí)變陰影。根據(jù)以上特征可做出臨床診斷，細(xì)菌學(xué)檢查可確定病原體。
2.并發(fā)癥：抗菌藥物治療后高熱常在24h內(nèi)消退，或數(shù)天后逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3d后仍不下降，應(yīng)考慮肺外感染。
?。?）感染性休克：高熱或體溫不升、血壓下降、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、脈快而細(xì)弱及神志改變等。咳嗽、胸痛等常不突出。
（2）其他：胸膜炎或膿胸、心包炎、中毒性心肌炎、敗血病、毒血癥。 |
肺膿腫的診斷與鑒別診斷
1.診斷：根據(jù)病史、體征和胸部X線可以診斷，痰、血培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病因診斷、抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。
2.鑒別診斷
?。?）細(xì)菌性肺炎：早期的癥狀、X線表現(xiàn)相似，但肺炎球菌肺炎多伴咳鐵銹色痰、唇周皰疹、而無(wú)大量膿臭痰，青霉素等抗生素治療迅速出現(xiàn)良好反應(yīng)，無(wú)空洞形成。
?。?）空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：先期結(jié)核中毒癥狀或結(jié)核病史，X線胸片在空洞周圍有纖維化、硬結(jié)病變，或播散病灶的存在，可供鑒別；如一時(shí)難以分辨，則按肺膿腫積極抗炎治療待感染控制后，不但痰結(jié)核菌陽(yáng)轉(zhuǎn)，且X線復(fù)現(xiàn)結(jié)核原有特點(diǎn)，不難鑒別。
?。?）支氣管肺癌：一是年齡在40歲以上，起病緩慢、漸進(jìn)，膿痰量較少，規(guī)則抗生素治療效果不佳，即應(yīng)疑診肺癌致阻塞性肺炎；二是病灶特點(diǎn)：空洞偏心，壁厚薄不均、內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎性浸潤(rùn)，并伴有經(jīng)?？┭?、缺少膿痰與明顯發(fā)熱等癥狀，應(yīng)疑肺癌，注意肺門淋巴結(jié)腫大情況，痰細(xì)胞學(xué)檢查與CT檢查，進(jìn)而纖支鏡檢查可確診。
?。?）肺囊腫繼發(fā)感染：囊腫周圍無(wú)炎性病變或較輕，與既往胸片對(duì)比即可分辨；如經(jīng)抗生素抗感染治療后，復(fù)現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁，即可明確診斷。
3.肺膿腫的治療
治療原則是抗菌、痰液引流。
抗生素治療：
（1）全身用藥：首選青霉素，療程8～12周。
停藥指征：體溫正常、膿痰消失、X線空洞和炎癥消失或僅留少許纖維條索影。
如對(duì)青霉素不敏感，可于治療初期加用甲硝唑或替硝唑。
對(duì)青霉素過(guò)敏者，改用克林霉素、紅霉素。
當(dāng)療效不佳時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥。
?。?）局部用藥：經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管滴入抗生素，或經(jīng)纖支鏡滴入藥物。
膿液引流：是提高療效的有效措施。
方法：體位引流（高熱、大咯血、極度衰弱者忌）、每日2～3次、充分補(bǔ)液、溶痰祛痰藥、超聲霧化吸入；必要時(shí)行纖支鏡沖洗，并吸引。
手術(shù)：適用于內(nèi)科積極治療無(wú)效的慢性肺膿腫，反復(fù)咯血，合并支氣管擴(kuò)張者，引流不暢疑有癌腫阻塞者，并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺者。 |
肺癌的診斷與鑒別診斷
1.肺癌的診斷
?。?）X線：重要和首選的手段，
臨床表現(xiàn)：肺部有橢圓，類圓的陰影一般提示周圍型肺癌，空洞多為偏心性空洞。中心型的肺癌早期x線無(wú)異常。
?。?）CT：使用連續(xù)薄層橫斷面掃描，可以重建冠狀位、矢狀位組織結(jié)構(gòu)圖像，顯示病變與正常組織差別，對(duì)中央型和周圍型肺癌的診斷有重要價(jià)值，便于TNM分期。
?。?）痰細(xì)胞學(xué)檢查：目前診斷肺癌簡(jiǎn)單方便無(wú)創(chuàng)的方法。
?。?）纖維支氣管鏡：對(duì)中心型肺癌可以做確診，首選。
?。?）周圍型：確診用經(jīng)胸壁穿刺活檢
?。?）腫瘤標(biāo)志物：
CEA——見于晚期肺癌。
NSE——小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物。
CYFRA21-1——非小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物。
2、中心型肺癌和周圍型肺癌的區(qū)別
（1）中心型：陽(yáng)性率高；無(wú)異常征象；X線可見肺門陰影。
?。?）周圍型：經(jīng)胸壁穿刺活檢陽(yáng)性率高。肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。
3.鑒別診斷：
?。?）肺結(jié)核球：多見于青年，發(fā)展緩慢，多位于上葉尖后段或下葉背段，X線片塊影密度不均勻，可見稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。
（2）支氣管肺炎：發(fā)病急，感染癥狀較明顯。X線片表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，不局限于一個(gè)肺段或肺葉?？咕幬镏委熀螅Y狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。
?。?）肺膿腫：急性期有明顯感染癥狀，大量膿痰，X線片空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，肺膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。
?。?）縱隔淋巴肉瘤：臨床上常有發(fā)熱，生長(zhǎng)迅速，身體淺表淋巴結(jié)亦腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對(duì)放、化療高度敏感。 |
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