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不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★

【考點精講】

1.定義：除穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外的其他類型，包括變異型心絞痛。

2.誘發(fā)因素：不穩(wěn)定型心絞痛由冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發(fā)。

3.臨床表現(xiàn)：

變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現(xiàn)暫時性的ST段抬高（心電圖特異性表現(xiàn)），為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。

4.診斷：根據(jù)心肌缺血樣胸痛不穩(wěn)定發(fā)作及發(fā)作時無心電圖ST段抬高可建立臨床診斷。

發(fā)病后動態(tài)觀察心肌損傷標志物水平變化，標志物水平不升高或僅有輕度升高未達到心肌梗死診斷標準的為不穩(wěn)定心絞痛。

5.鑒別診斷：應與穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死鑒別。

6.不穩(wěn)定性心絞痛的危險分層

臨床上常用的NSTE-ACS危險分層方法有：

1.TIMI評分每符合一項下列特點記1分，總分越高風險越大。

①年齡≥65歲；②有至少3個冠心病危險因素；③已知冠狀動脈狹窄≥50%；④ECG有ST段變化；⑤24小時內心絞痛發(fā)作至少2次；⑥發(fā)病前服用阿司匹林超過7天；⑦血清心肌損傷標志物水平升高。

2.GRACE評分根據(jù)患者年齡、心率、血壓、腎功能狀況等因素，計算的綜合評分。

3.ESC危險分層

（1）具有以下特點之一者屬于很高危組：①血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克；②藥物治療無效的反復或持續(xù)性胸痛；③危及生命的心律失?；蛐牟E停；④合并心肌梗死的機械并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭；⑥反復出現(xiàn)ST-T動態(tài)變化，尤其是間斷出現(xiàn)ST段抬高。

（2）符合以下之一者屬高危組：①肌鈣蛋白動態(tài)變化符合心肌梗死診斷標準；②ST-T動態(tài)變化；③GRACE評分＞140。

【進階攻略】

穩(wěn)定性心絞痛考點少，主要了解其表現(xiàn)、診斷及其與穩(wěn)定性心絞痛的鑒別，多為A1型試題。

【易錯易混淆辨析】

不穩(wěn)定型心絞痛根據(jù)心肌缺血樣胸痛不穩(wěn)定發(fā)作及發(fā)作時無心電圖ST段抬高可建立臨床診斷。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.變異型心絞痛發(fā)作時，心電圖的改變?yōu)?/p>

A.有關導聯(lián)ST段降低

B.有關導聯(lián)ST段抬高

C.有關導聯(lián)原來倒置的T波變直立

D.有關導聯(lián)T波倒置

E.有關導聯(lián)T波低平

2.心肌梗死后心絞痛是不穩(wěn)定型心絞痛的一種，它是指

A.急性心肌梗死發(fā)生后1個月內再次出現(xiàn)的心絞痛

B.急性心肌梗死后任何時期內出現(xiàn)的心絞痛

C.心肌梗死后勞力時發(fā)生的心絞痛

D.心肌梗死后休息時發(fā)生的心絞痛

E.急性心肌梗死后半年內發(fā)生的心絞痛

二、A2型選擇題

1.患者女，68歲，在家中休息突然發(fā)生胸骨后疼痛，疼痛難忍，家屬立馬送其入醫(yī)院，入院后服用阿司匹林，癥狀好轉，以下疾病中最可能的是

A.穩(wěn)定型心絞痛

B.不穩(wěn)定型心絞痛

C.心肌梗死

D.擴張型心肌病

E.病毒型心肌病

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】變異型心絞痛特點為發(fā)作呈周期性且有定時發(fā)作傾向，如多固定于凌晨或午休時，為冠狀動脈某一支發(fā)生嚴重痙攣而致透壁性的心肌缺血，所以發(fā)作時，心電圖示有關導聯(lián)的ST段提高，而其余四種心電圖改變都是不正確的。

2.A

【答案解析】急性心肌梗死后1個月內又出現(xiàn)的心絞痛其機制是靠其供血的冠狀動脈發(fā)生閉塞而發(fā)生心肌梗死，但有一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生心絞痛，隨時有再發(fā)生梗死的可能，故屬于一種不穩(wěn)定型心絞痛。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】不穩(wěn)定性心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

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