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心血管系統(tǒng)——心房撲動(dòng)及顫動(dòng)的治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

1.心房撲動(dòng)（房撲）治療——主要包括轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、控制心室率和抗凝治療。

（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：包括心律轉(zhuǎn)復(fù)和導(dǎo)管消融兩種策略。心律轉(zhuǎn)復(fù)又分為電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)，對(duì)典型房撲患者或反復(fù)發(fā)作且藥物治療無效的房撲患者，可考慮行導(dǎo)管消融治療。

（2）控制心室率：主要使用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）和洋地黃類藥物。

（3）抗凝——同房顫。

2.心房顫動(dòng)（房顫）治療——治療原則主要為抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢心室率。

（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律

1）抗凝：房顫復(fù)律時(shí)的抗凝遵守“前三后四”的華法林抗凝模式，即復(fù)律前應(yīng)用華法林3周，轉(zhuǎn)復(fù)成功后再持續(xù)應(yīng)用4周。但具有以下情況者，在應(yīng)用肝素后可直接進(jìn)行復(fù)律：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或經(jīng)食道超聲未見心房血栓。

2）復(fù)律：分為電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)。

3）導(dǎo)管消融：對(duì)于癥狀反復(fù)發(fā)作，并且抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者，可行心導(dǎo)管消融治療。

4）外科消融：對(duì)有癥狀的房顫患者，在進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)可考慮行外科消融治療。

（2）維持竇律。

（3）減慢心室率：在房顫急性期，心室率控制在80——100次/分。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病患者，心室率控制目標(biāo)為＜110次/分。

【進(jìn)階攻略】

重點(diǎn)掌握房顫的治療，使快速房顫的心室率減慢，應(yīng)首選洋地黃；熟悉房撲的治療即可。對(duì)于房顫和房撲治療均需要抗凝，房顫更容易出現(xiàn)栓子。考試題型多樣化，重點(diǎn)仍是房顫的治療，房撲的治療熟悉即可。

【易錯(cuò)易混辨析】

心房顫動(dòng)（房顫）治療——治療原則主要為抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢心室率。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.持續(xù)性心房顫動(dòng)用洋地黃治療的主要目的是

A.加強(qiáng)心肌收縮力

B.減慢心房率

C.恢復(fù)竇性心律

D.減慢心室率

E.抑制迷走神經(jīng)

2.慢性心房顫動(dòng)伴快速心室率，首選治療措施是

A.藥物復(fù)律，使之恢復(fù)為竇性節(jié)律

B.積極治療，預(yù)防栓塞并發(fā)癥

C.減慢心室率，使心室率控制在60——80次/分，活動(dòng)后心室率加快不超過100次/分

D.積極治療原發(fā)病因

E.控制誘發(fā)因素

二、A2型選擇題

1.女性，62歲。患高血壓病10年，2個(gè)月來發(fā)作性心悸，心電圖診斷為心房顫動(dòng)，持續(xù)5-24小時(shí)左右自行恢復(fù)。4 天前再次發(fā)作后持續(xù)不緩解來院。查體：BP 125/70mmHg，心率90次/分，對(duì)該患者正確治療措施是

A.立即采取電轉(zhuǎn)復(fù)

B.立即靜脈輸注胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)

C.華法林抗凝3周后轉(zhuǎn)復(fù)

D.經(jīng)胸UCG檢查心房?jī)?nèi)無血栓即可轉(zhuǎn)復(fù)

E.臨床觀察

三、B型選擇題

A.起搏器植入

B.異丙基腎上腺素

C.直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律

D.藥物控制心室率

E.臨床觀察心律變化

1.風(fēng)心病20年，房顫5年，心室率152次/分，首選

2.急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率56次/分，血壓100/60mmHg，首選

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】持續(xù)性心房顫動(dòng)自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可能性小，它常發(fā)生于原有心血管疾病者如風(fēng)心病、心肌病、高血壓心臟病等，其臨床癥狀的輕重受心室率快慢的影響，心室率快時(shí)可影響心功能，使心排血量減少25%以上，誘發(fā)心力衰竭，故對(duì)其治療的目標(biāo)是控制心室率，而洋地黃制劑有興奮迷走神經(jīng)作用及延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期可達(dá)到減慢心室率的作用。

2.C

【答案解析】慢性心房顫動(dòng)伴快速心室率的治療目的是保持心功能正常，所以首選治療措施是減慢心室率，控制心室率在理想的范圍內(nèi)，而其他幾項(xiàng)治療均不是首選。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】該患者此次發(fā)作4天來不緩解，應(yīng)診斷為持續(xù)性房顫，其治療原則為恢復(fù)竇律（可選擇藥物復(fù)律或電擊復(fù)律）、抗凝治療。房顫持續(xù)不超過2天，復(fù)律前無需作抗凝治療，否則在復(fù)律前要接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝治療3-4周。復(fù)律前無需檢查心房?jī)?nèi)有無血栓，心房?jī)?nèi)有血栓為抗凝治療的指征。

三、B型選擇題

1.D

2.E

【答案解析】風(fēng)心病患者，心房顫動(dòng)時(shí)間已達(dá)5年之久，臨床上已無轉(zhuǎn)復(fù)心律的適應(yīng)證。目前心室率過快，達(dá)152次/分，應(yīng)首選藥物控制心率以防止發(fā)生心力衰竭。急性下壁心肌梗死常伴有心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，但絕大多數(shù)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)。因此當(dāng)發(fā)生此類房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，只要患者血壓平穩(wěn)、心室率不很慢、無明顯腦缺血表現(xiàn)，臨床上就心律失常本身不做特殊處理，僅采用觀察心律、心率變化為妥。

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