病例分析是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試第一站涉及到的考點，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試“病例分析”模擬試題，供大家參考學(xué)習(xí)！

例1男性，67歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，發(fā)熱伴呼吸困難2天。

患者10余年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多以冬季明顯。病情嚴(yán)重時咳膿性痰，并伴氣短，一般經(jīng)抗感染、袪痰及口服“茶堿緩釋片”等治療癥狀可好轉(zhuǎn)。2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽加重、咳痰增多，呈膿性，并出現(xiàn)憋氣，夜間僅能半臥位休息。本次發(fā)病以來食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史及藥物過敏史。吸煙40年，每日20支，戒煙1年。否認(rèn)遺傳病家族史。

查體：T 38.5℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半臥位，喘息狀?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，右下肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（－），雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 143g/L，WBC 13.5×109/L，N 0.86，PLT 285×109/L.動脈血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧1L/min）示：pH 7.32，PaCO2 56mmHg，PaO2 60mmHg，HCO3-28mmol/L.

胸部X線片：右下肺可見斑片狀滲出影，雙肺透亮度增高，膈肌低平。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘。

一、初步診斷（4分）

1.右下肺肺炎（1分）

2.慢性阻塞性肺疾病（1.5分）

3.Ⅱ型呼吸衰竭（1.5分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分：未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。）（6分）

1.右下肺肺炎：

（1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、膿性痰。（0.5分）——癥狀

（2）查體：右下肺濕性啰音。（0.5分）——體征

（3）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加。（0.5分）

（4）胸部X線片，右下肺滲出性病變。（0.5分）

2.慢性阻塞性肺疾?。?/p>

（1）老年男性，大量吸煙史。（1分）——病史

（2）長期間斷咳嗽、咳痰，呼吸困難。（1分）——癥狀

（3）查體：雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音；胸部X線片；雙肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺氣腫。（1分）——體征

3.Ⅱ型呼吸衰竭：動脈血氣分析示低氧血癥合并二氧化碳潴留。（1分）

——輔檢

三、鑒別診斷（4分）——間斷咳嗽、咳痰10余年，發(fā)熱伴呼吸困難2天。

1.支氣管哮喘（1.5分）——呼吸困難，喘的病。

2.支氣管擴張（1分）——慢性咳的病。

3.左心衰竭（1.5分）——心肺不分家，患者不能平臥。

四、進一步檢查（4分）

1.肝、腎功能，血電解質(zhì)（1分）——萬金油。

2.心電圖，超聲心動圖（1分）——鑒別診斷金標(biāo)準(zhǔn)及萬金油。

3.痰病原菌培養(yǎng)及藥敏（1分）——主診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

4.肺功能檢查（治療后）。（1分）——副診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

五、治療原則（4分）

1.休息，持續(xù)低流量吸氧，止咳、祛痰。（1分）——一般＋對癥。

2.靜脈點滴廣譜抗生素（1分）——病因。

3.使用支氣管舒張劑，短期使用糖皮質(zhì)激素（1.5分）——對癥。

4.必要時機械通氣（0.5分）——病情發(fā)展用。

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